A REMPLIR LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES

A REMPLIR LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES

Nom :

Nom de jeune fille : Xx(e) le

Adresse

Prénom :

Nationalité :

à

Dépt

Age

Code postal : Tél :

E. Mail

Ville :

Pays :

Portable :

Fax :

Qualité :

 Demi-pensionnaire

 Externe

 Interne

Réservé à l’administration

Raison sociale : Responsable : Adresse :

Tél :

Fax :

E-mail :

Date du contrat :

au

Date de rupture :

(1er)

(2ème) - si rupture

Réservé à l’administration

Raison sociale : Responsable : Adresse :

Tél :

Fax :

E-mail :

Date du contrat :

au

Date de rupture :

Titre professionnel

A JOINDRE

 Photocopie de la carte d’identité

 Lettre de motivations et Projets

 Une photo

 Photocopies des diplômes obtenus

photo

Période Du au Durée en Nombre d’années ou de mois
Emploi occupé
Entreprise
Adresse

(suite)

SITUATION ACTUELLE DU CANDIDAT :

 Etudiant(e) en poursuite d'études

 Demandeur d'emploi

- Inscrit(e) à PÔLE EMPLOI depuis le

 Autres :

N° d’inscription

Profession du conjoint :

Profession du père :

Profession de la mère :

Titulaire du permis de conduire B :

 oui

 non

Protection sociale :

N° d’immatriculation :

Réservé à l'administration

Adresse pendant la formation :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Établissement ( Nom et adresse de l’établissement )	Période Du / / au / /	Intitulé de la formation	Diplôme obtenu (Intitulé – Joindre copie)	Voie scolaire	Alternance		Formation Profes- sionnelle
					Appren- tissage	Contrat Qualif. ou Pro.
Nom Adresse							
Nom Adresse							
Nom Adresse							
Nom Adresse							

Langues	Bilingue	Bon niveau	Niveau moyen	Notions scolaires
				
				
				
				

(2)

Date de sortie scolarité (préciser mois et année)

(1)

Etablissement fréquenté en ce moment :

Adresse :

Tél :

Classe suivie :

 Voie scolaire

 Apprentissage

 Formation Professionnelle

 Comment avez-vous connu le CFA ?

 Avez-vous déjà suivi une formation au CFA ?  non  oui Si oui, laquelle ?

Date Formation Diplôme obtenu

Réservé à l'administration

 Règlement intérieur

 Attestation d’assurance responsabilité civile

 Confirmation d’inscription

 Engagement frais de pension

 Contrat de professionnalisation

SJ - BAC PRO-CGEA DossierCandidat - 28/09/2018

CENTRE DE FORMATION PROFESSIONNELLE ET DE PROMOTION AGRICOLE

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