MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE

Code Apporteur :

MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE

Informations générales :

Date d'effet : …………………………….. Date d'échéance : …………………………………..

Fractionnement : A S T

Le souscripteur :

Titre/ Nom, prénom :………………………………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………

Code postal / Ville : ……………………………………………………………………………………………

Si adresse du risque différente : …………………………………………………………………………...

Code postal / Ville : ……………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………….… Télécopie : …………………….. E-mail : ………………………………..

FORME JURIDIQUE …………………………. N° SIREN/ SIRET ……………….………………………...

ACTIVITÉ (S) EXERCÉE (S)

Activité principale : ……………………………………………………………………………………………….

Activité seconda ire : …………………………… représentant % du chiffre d'affaires total

Autre(s) activité(s) : ………………………………………………………………………Agent ? oui non Marque(s) automobile(s) représentée(s) : ……………………………………………………………………

CHIFFRE D'AFFAIRES HORS TAXE

Selon le mode de gestion retenu, il convient de ventiler le chiffre d'affaires selon les principaux postes des comptes produits du plan comptable des professionnels de l’automobile. En cas de création, retenir le chiffre d'affaires prévisionnel. En pièces jointes : compte d’exploitation

Exercice	Du ………./…………./………. Au ………./…………./……….
Comptes produits plan comptable
réparations, carrosserie etc ……………………….	……………………………………………………………
services ………………………………………………	……………………………………………………………
dont : commissions sur ventes véhicules…….	……………………………………………………………
produits d'autres activités…………………………..	……………………………………………………………
Sous total autres comptes	……………………………………………………………
Dont - ventes automobiles en direct……………..	……………………………………………………………
- carburants, pièces détachées ……………	……………………………………………………………
- boutique (produit station) …………………...	……………………………………………………………
- …………………………………………………	……………………………………………………………
Sous total vente marchandises	……………………………………………………………
Chiffre d’affaires total HT	……………………………………………………………

Part de la sous-traitance travaux confiés par le souscripteur à d'autres professionnels de l'automobile

…….% du CA

Expert comptable ou inscription à un centre ou une association de gestion agréée : r Oui r Non Conjoint ascendant, descendant participant à l'activité professionnelle en tant que salarié ou en tant que non salarié et cotisant à ce titre, à une caisse de retraite : r Oui r Non

EFFECTIF => atelier : ….commercial : ….administratif ….stagiaires, apprentis, en formation :….non salariés….Total effectif à retenir : ……. Observations………………………………………………………….

SURFACE DES LOCAUX PROFESSIONNELS

Pour la surface développée des locaux professionnels prendre le total des superficies, murs compris, des rez- xx-xxxxxxxx, xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxx, xxxx-xxxx, débarras, boxes et parkings couverts.

Surface développée des locaux professionnels ……..m2 Si auvent : surface couverte m2

Observations (notamment importance de l'aire d'exploitation, possibilité de parc de véhicules dans une zone non couverte, utilisation de la voie publique...) :……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX

SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00 GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES

Garanties à retenir voir page 8

NOMBRE DE WW ATTRIBUÉS ET DE VÉHICULES PROPRIÉTÉ DU SOUSCRIPTEUR OU PROPRIÉTÉ DES

PRINCIPAUX DIRIGEANTS À ASSURER fy compris les véhicules en LLD ou en crédit-bail)

NOM DU OU DES DIRIGEANTS À DÉSIGNER AUX CONDITIONS PARTICULIÈRES • ______________

Usage du véhicule

LISTE DES VÉHICULES PROPRIÉTÉS À ASSURER (arrêtée au jour de la visite)

Marque

Modèle

Genre M . camionnette, dépanneuse etc)

N° immatriculation

Et 1ère MEC

et caractéristiques [cyl, poids en charge...)

Titulaire De la CG

OBSERVATIONS •

VEHICULES A ASSURER

ATTEINTE A L'ENVIRONNEMENT

Le risque est-il classé pour la protection de l'environnement oui Si oui, date de l'installation ……………………………….

Le site est-il soumis à simple déclaration préfectorale : oui non

à autorisation préfectorale : oui non

non

Le risque atteinte à l'environnement doit être couvert par un contrat spécifique si l'installation est soumise à autorisation préfectorale.

Présence de cuves de carburant oui non

Si oui capacité des cuves essence -……. Litres gazole -…… litres G PL litres

SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX

SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00

BILAN VOL

Cochez toutes les cases correspondantes à des caractéristiques de protections constatées. Si vous avez sélectionné plusieurs codes considérez que pour retenir le plus bas : le chiffre est prioritaire sur la lettre et A est plus petit que B , etc... (1A<2C<3A)

PROTECTIONS MÉCANIQUES DES LOCAUX PROFESSIONNELS

VITRINES

sans protection		1A
verre feuilleté : 2 éléments verriers (épaisseur mini 10,5 mm)		2C
verre feuilleté : 2 éléments verriers (épaisseur mini 19,5 mm:)		3C
panneaux grillagés fixes ou mobiles		2A
volets pleins en bois ou métalliques		3A
grilles extensibles sans collier de sûreté		2B
grilles extensibles avec collier de sûreté		3B
grilles à enroulement		4A
rideau métallique plein		5A

Indiquez le niveau le plus bas…………

PORTES D'ACCÈS (Autres que celles comprises dans la vitrine)

porte avec un système de fermeture ou porte vitrée		1A
porte non vitrée avec au moins deux systèmes de fermetures		2B
porte protégée par la grille extensible		2A
porte anti-panique avec un point de fermeture		2C
porte blindée ou métallique avec minimum 3 points de fermeture		4B
porte protégée par grille à enroulement		4A
porte protégée par rideau métallique plein		5A

Indiquez le niveau le plus bas…………

FENÊTRES / PORTE-FENÊTRES/IMPOSTES ET/OU AUTRES OUVERTURES

de dimensions supérieures à 30 x 20 cm et autres que celles comprises dans la protection de la vitrine.

sans protection		1A
volets et persiennes en matières plastiques		2A
volets bois plein ou persiennes métalliques		3A
pavés de verre		4A
barreaux métalliques espacés de 17 cm maximum		4B
barreaux métalliques espacés de 12 cm maximum		5B

Indiquez le niveau le plus bas…………

OUVERTURES EN TOITURE

sans protection		1A
Protégé par une grille		4A

Indiquez le niveau le plus bas…………

PROTECTION ÉLECTRONIQUE ET SURVEILLANCE DES LOCAUX

Existe t-il une alarme à l'intérieur des locaux ? q oui q non

alarme avec installateur non qualifié et matériel non certifié A2P ou NF /A 2P (avec télésurveillance)		1A
alarme avec installateur non qualifié mais matériel certifié A2P ou		2A
alarme avec installateur qualifié sans certificat de conformité		3A
alarme avec installateur qualifié sans certificat de conformité +		4A
avec certificat de conformité		4B
avec certificat de conformité + télésurveillance		SA

Indiquez le niveau le plus bas…………

3

LOCAUX : AUTRES MOYENS DE PRÉVENTION ET DE PROTECTION VOL (non pris en compte dans

les tableaux précédents)………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………... PROTECTION DES AIRES D'EXPLOITATION (éléments constitutifs de la clôture, quand elle existe matériaux utilisés, fondation, hauteur, épaisseur, nature etc.)……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISPOSITIFS DE PRÉVENTION ET PROTECTIONS VOL SPÉCIFIQUES AUX VÉHICULES (exemples :

véhicules rentrés dans les locaux pendant les heures de fermeture, gestion des clés, dispositions prévues en cas de prêt de courtoisie...)………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

ISOLEMENT

Distance du bâtiment régulièrement occupé le plus voisin Mètres

Situation :……(agglomération = 1 ; zone industrielle ou artisanale = 2 ; centre commercial= 3 ; zone rurale = 4)

INOCCUPATION supérieure à 45 jours : oui non

PLAN

Devantures : D - Portes : P - Fenêtres et autres ouvertures : F - Alarmes A Préciser notamment les moyens de protection ainsi que les zones vulnérables.

4 4

BATIMENT ET CONTENU

CONTENU hors taxes et hors véhicules

Matériel et objet professionnel dans les locaux, sur aires d'exploitation…………………….

Mobilier personnel ……………………………………………………………………………

Archiv es ………………………………………………………………………………………

Marchandises destinées à la réparation ou la vente

- pièces détachées, accessoires automobiles (autoradio, c.b., jantes)…………………..

- valeur ht du carburant …………………………………………………………………….

- autres ……………………………………………………………………………………….

Valeur totale du contenu………………………………………………………………………..

OCCUPATION DES LOCAUX

propriétaire occupant - locataire - locataire exonéré de risques locatifs - locataire agissant pour le compte du propriétaire de l'immeuble - locataire Alsace –Moselle - - copropriétaire

renonciation à recours q oui q non : détail :………………………………………………………………

BRIS DE GLACE

Longueur de la vitrine Mètres linéaires

ou en 1er risque pour une valeur de ..…………euros Si enseignes, valeur… euros

CONFORMITÉ AU STANDARD

> Les non conformités au standard (article 4.1.3 des CG) doivent être déclarées aux conditions particulières.

Construction : plus de 25 % de matériaux légers ................................................................. q oui q non

Couverture : plus de 25 % de matériaux légers .................................................................. q oui q non Stock de produits inflammables supérieur à 500 litres - ou équivalent litre (hors cuve enterrée) q oui q non

(liquides : si point éclair < 55° 1 litre- éq. par litre, si point éclair > 55° 1/5 litre- éq. par litre, gaz (propane butane) dépôt en emballage (bouteilles) 4 litres- éq. par kilo)

Stock de mousse plastique alvéolaire supérieur à 5 m3 ......................................................... q oui q non Si emploi de peinture/solvants avec point d'éclair < à 55°,

utilisation limitée à un pistolet de plus d'un litre maximum ................................. q oui q non

en cabine de peinture conforme à la réglementation en vigueur ........................ q oui q non autres cas .............................................................................................. q oui q non

Présence dans les locaux de véhicules pour le transport de liquides inflammables ............... q oui q non Travail mécanique du bois ................................................................................................. q oui q non

Fabrication de carrosserie ................................................................................................ q oui q non

Façonnage ou transformation de matières plastiques ........................................................ q oui q non Risque contigu ou à moins de 10 mètres des locaux pouvant constituer une aggravation incendie q oui q non

PREVENTION INCENDIE

Installations électriques conformes aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non

Installation d'extincteurs mobiles conforme aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non

Installations électriques conformes aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non

Y a t’il une interdiction de fumer ? q oui q non

Autres moyens de prévention incendie mis en œuvre (le mode de chauffage n'est pas considéré comme aggravant) :…………………………………………………………………………………………………………………

5

ANTECEDENTS

CRÉATION

Date de la création ……../………/……..

Existait-il un garage auparavant à cet emplacement : q oui q non

Si oui le personnel a-t-il été conservé : q oui q non

Ancien métier du souscripteur ou de son représentant ……………………………………………

Conditions de la création -…………………………………………………………………………………...

Antécédents : utiliser le tableau ci-après (indiquer les antécédents personnel du souscripteur si celui-ci n'était pas garagiste). Ne pas omettre de joindre dans ce cas les relevés d'informations.

> Renseignements concernant le ou les contrats d'assurances au cours des 36 derniers mois, fournir un relevé d'informations délivré par la (ou les) précédentes compagnie(s) :
	RC CIRCULATION	RC PROFESSIONNELLE	DOMMAGES AUX BIENS
Précédent assureur
Prime actuelle
Date de résiliation
Motif

SINISTRES

Année d’assurance Nature		Année en cours Du ………………………… Au …………………………	N-1 Du ………………………… Au …………………………	N-2 Du ………………………… Au …………………………
		Nombre	Nombre	Nombre
RESPONSABILITÉ CIVILE AUTOMOBILE	Corporel responsable Corporel non responsable
		Matériel responsable Matériel non responsable
	RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE
	DOMMAGES AUX VÉHICULES	Dommages Accidentels
Incendie
Vols en locaux Vols hors locaux Bris de glace
		DOMMAGES AUX BIENS	Incen die
			Vol
Autres

OBSERVATIONS SUR LES ANTÉCÉDENTS (notamment pour les sinistres > à 31000 euros et pour les sinistres corporels, moyens prévention mis en place suite à sinistre…)…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Le souscripteur ou son représentant a- t- il fait l’objet depuis 3 ans :

- D’une procédure judiciaire au titre d’une infraction au code de la route q oui q non

- D’un retrait ou d’une suspension de permis de conduire q oui q non

Si oui, préciser le motif et la durée : ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6

GARANTIES DEMANDEES

Rappel : en souscription standard le contrat comporte une garantie de base obligatoire et des garanties en option. Les garanties dommages aux véhicules sont accordées par catégorie de véhicules. On distingue d'une part les véhicules de propriété du souscripteur, les véhicules appartenant aux dirigeants désignés au contrat d'autre part les véhicules confiés, les véhicules à la vente (neuf non immatriculés et sous trois volets)
GARANTIES AUTOMOBILES
Tous véhicules	RC circulation/ RAR q oui q non		La garantie de base doit comprendre sauf cas justifiés) - RC circulation / RAR> tous véhicules - DOM. ACC., INC, VOL PF véhicules confiés, neufs à la vente, sous trois volets - RC professionnelle / DR
Tous véhicules	BRIS DE GLACES q oui q non
Véhicules propriété et dirigeants désignés	DOM. ACC. q oui q non
	INCENDIE q oui q non
	VOL q oui q non
	Remorquage assist. q oui q non
	Pertes financières q oui q non
Véhicules confiés, neufs non immatriculés 3 volets	DOM. ACC. q oui q non
	INCENDIE q oui q non
	VOL q oui q non
	Remorquage assist. q oui q non
	Pertes financières q oui q non
Véhicules neufs non immatriculés	Indemnité de dépréciationq oui q non
Tous véhicules	Limites garanties dommages accidentels, incendie, vol aux véhicules par sinistre		152 000 q 305 000 q 460 000 q 610 000 q 1 220 000 q	La limite standard est fonction du chiffre d’affaire total La franchise maxi par sinistre est fonction de cette limite
Tous véhicules	Sécurité du conducteur		q oui q non
	ASSISTANCE		q oui q non
PROTECTION JURIDIQUE.			Non q 1 q 2 q 1 – défense pénale, litiges avec assureur 2 - protection juridique complète
GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE
RC Professionnelle / DR			q oui q non
DOMMAGES AUX BIENS et PERTES FINANCIERES
Les garanties suivantes ne sont accordées qu'aux entreprises dont le contenu est inférieur à 1100 fois l'indice H-B, et dont la superficie des locaux n'excède pas 1500 m2. Le chiffre d'affaires est inférieur à 2 300 000 euros. La garantie incendie est toujours souscrite, les autres garanties sont optionnelles.
INCENDIE - EXPLOSIONS risques divers et événements climatiques, émeutes, dommages électriques	q oui q non	Contenu : le contenu à garantir est celui indiqué page 5 du présent recueil soit capital : …………………………………..
VOL ET DÉTÉRIORATIONS	q oui q non	Contenu :		Le contenu à garantir s'exprime en % du capital contenu garanti en incendie
		Choix possible 10, 25, 50 %	%
DÉGÂTS DES EAUX	q oui q non	Contenu :
		Choix possible 10, 25, 50 %	%
BRIS DE MACHINES	q oui q non	Garantie :
		Choix possible 10, 25, 50, 100 %	%
BRIS DE GLACES	q oui q non	Extension enseigne en 1er risque soit : ………………… €		L'extension enseigne est possible si la garantie bdg est souscrite
PERTE D'EXPLOITATION	q oui q non	Marge Brute :
		…………………… …………………...	12 mois
PERTE DE LA VALEUR VÉNALE DU FOND	q oui q non

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RISQUES SITUÉS À UNE AUTRE ADRESSE

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Date :

Signature du prospect :

SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX

SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00

GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES

Mandat d’étude, de placement et de confidentialité

Je soussigné ……………………………………………

Agissant en qualité de …………………………………

Donne mandat à Pactoffice pour l’étude et dans le cas de mon accord, la mise en place des garanties suivantes :

MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE

Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l’ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur.

Fait à ……….…………..……… le …………….

Signature et Cachet :

Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans le but de prospection pour les produits distribués par PACTOFFICE en France (assurances, produits financiers et services). Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, - soit en adressant un e-mail à l’adresse : xxxxxxxxxxxx.xx.xxxxxxx@xxxxxx.xx

- soit en adressant un courrier auprès de :

PACTOFFICE – Informatique et Liberté – 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx – XX 0000 – 00000 Xxxx XXXXX 00 Je m’oppose à toute prospection

J’accepte la prospection par e-mailing

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. 0 0 00 00 00 00 Fax 00 00 00 00 00

xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxx.xx

SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00 GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES