Le président de l'association: Nom: Le Prénom: Signature:

Le président de l'association:

Nom:

/ 20 . .

Prénom:

Signature:

1. L'association:

PLAN SPORT EMPLOI

DDCS du Val d'Oise

DOSSIER DE CREATION

Nom: ………………………………………………………………………………………………………

Adresse du siège social:

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… Code postal: _ _ _ _ _

Commune: …………………………………………………………………………………………………

N°SIRET (14 chiffres): ……………………………………………….……Code APE :………………

N° Etablissement d'APS : 0 9 5 E T

N° d'agrément sport de la DDCS (sauf ligues et comités) ………………………………………………….

Lieu (x) principal (aux) d'exercice de l'activité de l'association:

…………………………………………………………………………………….……..

Coordonnées du correspondant de l'association pour ce dossier:

Nom: …………………………….…………………Prénom……………………….………………

Fonction au sein de l'association: ……………………………………………..................................

Tel: ……../……../……../……../……..

Fax: ……../……../……../……../……..

Mail:…………………………………………………………………………………………………

Adresse postale complète où vous souhaitez recevoir le courrier concernant ce dossier:

……………………………………………………………………………………………………….

Rappel concernant les conditions d'emploi:

Toute modification survenue après la signature de la convention doit être signalée dès qu'elle prend effet, par écrit, à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale (DDCS) du Val d'Oise, afin de faire l'objet d'un avenant.

En l'absence de ces informations, l'aide financière liée au dispositif "Plan Sport Emploi" sera calculée en fonction des critères définis dans la convention initiale ou des critères identifiés sur les éléments fournis annuellement par l'association, a minima.

2. Organisation de l'association :

□ Club unisport autonome

□ Club multisports avec plusieurs sections (Nombre de sections )

□ Association regroupant plusieurs clubs autonomes

□ Autres

3. Secteurs principaux de prestations de l'association actuellement:

□ Entraînement □ Animation

□ Compétition □ Perfectionnement

□ Stages □ Enseignement

□ Surveillance □ Location de matériel

□ Encadrement de pratiques loisirs □ Organisation de manifestations

□ Initiation

□ Autres

4. Types de publics auxquels vous apportez des prestations actuellement :

□ Enfants □ Personnes handicapées physiques

□ Adolescents □ Personnes handicapées mentales

□ Adultes □ Personnes en difficulté d'insertion sociale

□ Secteur public □ Détenus du milieu carcéral

□ 3ème âge

□ Autres, précisez

5. Périodes d'activités de l’association :

□ Toute l'année

□ Année scolaire uniquement

□ Pendant les vacances scolaires

□ Autres, précisez

6. Effectifs :

Nombre de salariés déjà en poste : A temps plein : …………; A temps partiel ;

Nombre de bénévoles réguliers : ……………………………………

Nombre de licenciés pour l'année en cours : …………………………….

Nombre d'adhérents réguliers non licenciés : …………………………...

Nombre d'adhérents occasionnels non licenciés : ……………………….

Nombre de "clients" : …………………………………………………....

7. L'emploi :

Caractéristiques principales du contrat de travail:

Type de contrat : Contrat à durée indéterminé (Obligatoire)

Intitulé du poste bénéficiant du PSE : ..............................................................................................................

Nature du travail : □ Agent Administratif

□ Educateur sportif □ Les deux

Temps de travail : □ Mi-temps (75,83h/mois) □ Plein (151,67h/mois) □ Partiel: ( h/mois)

Groupe de référence de la convention collective nationale du sport: ..............................................................

Répartition hebdomadaire du temps de travail:............. ..................................................................................

...................................................................................... ..................................................................................

Date d’embauche envisagée : ....................................... Salaire brut mensuel envisagé €

Rappel: Le contrat de travail ne peut en aucun cas prendre effet avant la signature de la convention

Candidat pressenti pour occuper le poste:

Nom : ..................................................................... Prénom :……………………………………………….

Sexe : □ Masculin □ Féminin

Adresse :...........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Date de naissance : ........................................................ Tél. :..........................................................................

Mail :............................................................................. @...............................................................................

Situation familiale : ....................................................... ..................................................................................

Diplôme scolaire le plus élevé obtenu correspondant au futur poste occupé : ................................................

............................................................................................................ Obtenu le:....../….../…................

Diplômes sportifs : - ………………………………………………… Obtenu le:....../….../…................

- ……………………………………………….… Obtenu le:....../….../…................

Situation socio-professionnelle avant l’embauche : .........................................................................................

S'agit-il du premier emploi du candidat dans le milieu associatif sportif? □ Oui □ Non Si non, quel est le nom de la dernière association sportive qui a employé le candidat?

Nom: …………………………………………………………Commune…………………………..…………

8. Profil du poste à pourvoir

(Vous pouvez fournir un document complémentaire si besoin ou une fiche de poste si vous en avez rédigée une)

- Définition du poste :

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Activité de la personne recrutée :

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Compétences requises :

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Qualification et niveau de diplôme :

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Expérience requise :

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Evolution professionnelle envisagée :

………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Expression des besoins :

- Rappelez les objectifs du projet associatif de votre association :

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Objectifs et effets attendus de la création de l’emploi pour l’association (plusieurs choix possibles) :

(vous pouvez fournir un document complémentaire si besoin)

□ Améliorer la situation financière □ Toucher de nouveaux publics

□ Améliorer la communication □ Accroître le nombre de licenciés

□ Optimiser l’action des bénévoles □ Renforcer la structure administrative

□ Améliorer la gestion des ressources humaines □ Développer de nouveaux projets, de nouveaux services

□ S’implanter sur de nouveaux territoires □ Renforcer l’activité de base

□ Améliorer les relations avec les partenaires ou rechercher de nouveaux partenaires

Autres éléments permettant d’identifier les besoins de l’association concernant la création de l’emploi :

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels sont les nouveaux types de publics que vous souhaiteriez atteindre grâce à cet emploi ?

□ Enfants □ Personnes handicapées physiques

□ Adolescents □ Personnes handicapées mentales

□ Adultes □ Personnes en difficulté d'insertion sociale

□ Féminines □ Aucun, uniquement des types de publics déjà présents dans l'association

□ 3ème âge

□ Autres, précisez

Quel(s) est (sont) le(s) nouveau(x) secteur(s) d'activité(s) où vous souhaitez intervenir grâce à cet emploi?

□ Entraînement □ Coordination technique et pédagogique

□ Compétitions □ Maintenance d'installations

□ Stages □ Accueil

□ Surveillance □ Administration

□ Encadrement de pratiques loisirs □ Secrétariat

□ Scolaires □ Location de matériel

□ Initiation □ Gestion

□ Animation □ Agent de développement

□ Perfectionnement □ Communication

□ Enseignement

□ Autres, précisez

Quelles sont les zones d’intervention de l’activité de la personne recrutée :

□ Zones Urbaines Sensibles (ZUS) □ Dynamique Espoir Banlieues

□ Zones de Revitalisation Rurale (ZRR) □ Hors ZUS ou ZRR

10. Remarques éventuelles concernant l'ensemble de votre démarche:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………..……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………..……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

11. Plan de financement du coût de l'emploi : BUDGET PREVISIONNEL

(Possibilité de fournir un document annexe si nécessaire)

- La totalité de l’aide du CNDS (Plan Sport Emploi DDCS + Autres aides de l’Etat excepté loi "Xxxxxx") est de

12 000 € pour une 1ère année et pour un temps plein (151,67h/mois ou 1820h/an)

- Calcul au prorata en cas de contrat de travail à temps partiel

1ère année (débute obligatoirement l’année du versement de la subvention)

(la 1ère année correspond aux 12 mois suivant la date de signature du contrat de travail)

Charges liées au poste (en €, sans les centimes)

Produits affectés au poste (en €, sans les centimes)

•Salaire brut du poste €

•Charges patronales du poste €

•Autres dépenses liées directement au poste

Frais de déplacements €

Frais de formation €

Autres avantages divers €

Total €

•Ressources propres de

l'association €

•Plan Sport Emploi (CNDS) €

•Autres aides de l’Etat

(CIE, loi Xxxxxx…) €

•Communes :

………………………. ………………€

• Structures Intercommunales :

………………………. ………………€

•Conseil Général €

• Partenaires privés

(sponsors, mécénat) : €

•Autres :

………………………. ………………€

Total €

- La totalité de l’aide de l’Etat (Plan Sport Emploi CNDS + Autres aides de l’Etat excepté loi "Xxxxxx") est de

10 000 € pour une 2ème année et pour un temps plein (151,67h/mois ou 1820h/an)

- Calcul au prorata en cas de contrat de travail à temps partiel

2ème année

Charges liées au poste (en €, sans les centimes)

Produits affectés au poste (en €, sans les centimes)

•Salaire brut du poste €

•Charges patronales du poste €

•Autres dépenses liées directement au poste

Frais de déplacements €

Frais de formation €

Autres avantages divers €

Total €

•Ressources propres de

l'association €

•Plan Sport Emploi (CNDS) €

•Autres aides de l’Etat

(CIE, Loi Xxxxxx…) €

•Communes :

………………………. ………………€

• Structures Intercommunales :

………………………. ………………€

•Conseil Général €

• Partenaires privés

(sponsors, mécénat) : €

•Autres :

………………………. ………………€

Total €

- La totalité de l’aide de l’Etat (Plan Sport Emploi CNDS + Autres aides de l’Etat excepté loi "Xxxxxx") est de

7 500 € pour une 3ème année et pour un temps plein (151,67h/mois ou 1820h/an)

- Calcul au prorata en cas de contrat de travail à temps partiel

3ème année

Charges liées au poste (en €, sans les centimes)

Produits affectés au poste (en €, sans les centimes)

•Salaire brut du poste €

•Charges patronales du poste €

•Autres dépenses liées directement au poste

Frais de déplacements €

Frais de formation €

Autres avantages divers €

Total €

•Ressources propres de

l'association €

•Plan Sport Emploi (CNDS) €

•Autres aides de l’Etat

(CIE, Loi Xxxxxx…) €

•Communes :

………………………. ………………€

• Structures Intercommunales :

………………………. ………………€

•Conseil Général €

• Partenaires privés

(sponsors, mécénat) : €

•Autres :

………………………. ………………€

Total €

- La totalité de l’aide de l’Etat (Plan Sport Emploi CNDS + Autres aides de l’Etat excepté loi "Xxxxxx") est de

5 000 € pour une 4ème année et pour un temps plein (151,67h/mois ou 1820h/an)

- Calcul au prorata en cas de contrat de travail à temps partiel

4ème année

Charges liées au poste (en €, sans les centimes)

Produits affectés au poste (en €, sans les centimes)

•Salaire brut du poste €

•Charges patronales du poste €

•Autres dépenses liées directement au poste

Frais de déplacements €

Frais de formation €

Autres avantages divers €

Total €

•Ressources propres de

l'association €

•Plan Sport Emploi (CNDS) €

•Autres aides de l’Etat

(CIE, Loi Xxxxxx…) €

•Communes :

………………………. ………………€

• Structures Intercommunales :

………………………. ………………€

•Conseil Général €

• Partenaires privés

(sponsors, mécénat) : €

•Autres :

………………………. ………………€

Total €

- Il n’y a plus d’aide Plan Sport Emploi CNDS à partir de la 5ème année.

- L’association doit être en capacité d’assurer la pérennité financière de l’emploi

5ème année

Charges liées au poste (en €, sans les centimes)

Produits affectés au poste (en €, sans les centimes)

•Salaire brut du poste €

•Charges patronales du poste €

•Autres dépenses liées directement au poste

Frais de déplacements €

Frais de formation €

Autres avantages divers €

Total €

•Ressources propres de

l'association €

•Plan Sport Emploi (CNDS) 0…€

•Autres aides de l’Etat

(CIE, Loi Xxxxxx…) €

•Communes :

………………………. ………………€

• Structures Intercommunales :

………………………. ………………€

•Conseil Général €

• Partenaires privés

(sponsors, mécénat) : €

•Autres :

………………………. ………………€

Total €

Plan Sport Emploi

Pièces à fournir obligatoirement pour l'établissement de la convention :

o Le dossier de création joint à ce courrier, dûment rempli, daté et signé par le responsable légal de

l'association

o Le projet associatif de l'association (si vous ne l'avez pas déjà fourni lors de votre demande CNDS)

o Une fiche de poste concernant l’emploi créé ou les éléments complétés à ce sujet dans le dossier

o Une lettre de promesse d’embauche co-signée par le responsable légal de l'association et le salarié

mentionnant le type de contrat, le montant du salaire brut mensuel, et la mention "sous réserve de

l’obtention de la subvention"

o Le projet du contrat de travail du salarié non daté (la date n'est apposée qu'une fois la convention

signée)

o La photocopie du diplôme du salarié s'il exercera une activité d'animateur, éducateur, entraîneur ou

professeur dans le cadre de cet emploi, au regard de l'article L.212-1 du code du sport (BEES, BPJEPS

notamment)

o La photocopie de la carte professionnelle ou le récépissé de déclaration du salarié

o En cas de signature par délégation, fournir la pièce justificative

o Si vous ne l'avez pas déjà envoyé dans le cadre de votre demande CNDS cette année : Un relevé

d’identité bancaire de l'association

o Si vous ne les avez pas déjà envoyés dans le cadre de votre demande CNDS cette année, les statuts, le

règlement intérieur et la liste des membres du conseil d'administration et du bureau de votre association

o Si vous ne l'avez pas déjà envoyé dans le cadre de votre demande CNDS cette année, le Procès Verbal

de la dernière Assemblée Générale de votre association signé par le responsable légal de l'association

o Si vous ne les avez pas déjà envoyés dans le cadre de votre demande CNDS cette année, le compte de

résultats de l'année écoulée et le budget prévisionnel équilibré de l'année en cours intégrant

distinctement la subvention Plan Sport Emploi, signés par le responsable légal de l'association

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