SOMMAIRE
CONDITIONS GÉNÉRALES
Contrat collectif à adhésion obligatoire
SOMMAIRE
CHAPITRE 1 – DISPOSITIONS GENERALES 3
5. Personnes couvertes par le contrat 3
6. Obligations d’information 4
7. Effet - Durée - Renouvellement du contrat 4
8. Résiliation et non renouvellement du contrat 5
9. Ouverture, modification et cessation des garanties 5
10. Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail du salarié de la personne morale souscriptrice 5
11. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail 5
12. Redressement Judiciaire ou Liquidation Judiciaire 6
14. Fixation et évolution des cotisations 6
15. Paiement des cotisations 6
16. Non-paiement des cotisations 6
CHAPITRE 3 – GARANTIES FRAIS DE SANTE 6
18. Assiette des prestations 6
19. Règlement des prestations 7
21. Limite des remboursements 7
27. Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 8
28. Réclamations et médiations 8
Conditions Générales Contrat collectif Frais de Santé à adhésion obligatoire. MARK-CG05-2019. Approuvées par l'Assemblée générale du 15/03/2019.
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CHAPITRE 1 – DISPOSITIONS GENERALES
Les présentes conditions générales ont pour objet de décrire les garanties et prestations accordées au titre du Contrat de Base obligatoire.
EMOA Mutuelle est une mutuelle régie par les dispositions du code de la mutualité, située au 000 xxx xx xx Xxxxxxxxx – XX 00000 – 00000 Xxx-Xxxxx-Xxx-Xxxxxx Cedex, immatriculée au répertoire SIREN sous le numéro 000 000 000, soumise au contrôle de l’autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution.
1. Objet du contrat
Les garanties du présent contrat sont régies par le Code de la Mutualité. Le contrat est composé des conditions générales et des conditions particulières. Les dispositions du présent contrat déterminent les conditions dans lesquelles EMOA Mutuelle assure des garanties frais de santé, dans un cadre collectif obligatoire, au profit des salariés de la personne souscriptrice. Les conditions particulières précisent la nature et le niveau des garanties souscrites.
Le bulletin d’adhésion entreprise précise l’engagement de la personne morale souscriptrice adhérente qui devient membre honoraire d’EMOA Mutuelle conformément à l’article L114-1 du Code de la Mutualité.
Conformément aux dispositions de l’article L.221-2 III du code de la Mutualité, est qualifiée d'opération collective : « L'opération obligatoire par laquelle, sur la base d'un bulletin d'adhésion signé ou d'un contrat collectif souscrit par un employeur, l'ensemble des salariés de l'entreprise ou une ou plusieurs catégories d'entre eux sont tenus, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, des dispositions de la convention ou de l'accord collectif applicable, de la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, d'une décision unilatérale de l'employeur de s'affilier à une mutuelle en vue de se couvrir contre un ou plusieurs risques liés à la personne humaine»
2. Contrats responsables
Le Contrat est soumis à la législation française et notamment au Code de la mutualité.
Ce contrat est un contrat solidaire et responsable au sens des articles L 871-1 du Code de la sécurité sociale. Il respecte donc le cahier des charges défini aux articles R871-1 et R 871-2 du même code.
Le contrat « solidaire » signifie que l’affiliation des salariés n’est pas soumise à des formalités d’acceptation médicale et que les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé des assurés.
Le contrat « responsable » signifie que le contrat doit s’inscrire dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire de santé bénéficiant d’une aide, conformément à l’article 57 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 et de ses décrets d’application.
En conséquence, les garanties et niveaux de remboursement seront adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les « Contrats responsables ». Ces adaptations seront automatiques si elles sont sans impact sur les cotisations. Aucune exclusion mentionnée au sein des conditions générales ne saurait s’appliquer aux obligations de prises en charge prévue à l’article R871-2 du code de la Sécurité sociale.
Les garanties encadrées par les présentes conditions générales cumulées aux garanties de base souscrites auprès d'EMOA
Mutuelle respectent les planchers minimaux et les plafonds maximums des garanties du Contrat Responsable ainsi que le panier minimum de garanties dit "Panier de soins ANI" pris en application de l'article 1 de la loi de sécurisation de l’emploi (loi n°2013-205) et ses décrets d’application.
Les salariés affiliés acquièrent la qualité de membre participant de la mutuelle conformément à l’article L221-2 III du Code de la mutualité. Les membres participants sont représentés à l’assemblée générale d’EMOA Mutuelle, conformément à l’article L114-6 du Code de la mutualité, selon les dispositions statutaires d’EMOA Mutuelle.
3. Etendue territoriale
Ce Contrat de groupe est ouvert à toute entreprise dont le siège social se situe en France métropolitaine ou en principauté de Monaco. EMOA Mutuelle intervient seulement après participation d’un régime d’assurance maladie obligatoire français ou monégasque, à l’exception des actes non pris en charge par le régime obligatoire et expressément mentionnés comme garantis au titre du contrat.
4. Garanties
Les garanties proposées par EMOA Mutuelle ont pour objet d'assurer le remboursement des frais de santé et chirurgicaux consécutifs à une maladie, un accident ou une maternité, telles que définies aux conditions particulières du présent contrat.
5. Personnes couvertes par le contrat
5.1 Les bénéficiaires du contrat sont ceux désignés aux conditions particulières, il peut
s’agir :
du salarié lui-même, membre participant, relevant d’une catégorie du personnel du souscripteur,
de son conjoint,
du concubin lié ou non par un Pacs et justifiant de la situation notoire permanente de concubinage ou de Pacs,
des enfants à charge célibataires :
o âgés de plus de 18 ans, ayant la qualité d’assuré social affilié à un régime obligatoire et justifiant de la poursuite d’études (certificat de scolarité)
o bénéficiant de la qualité d’ayant droit social du salarié ou du conjoint inscrit sur le contrat,
o bénéficiant de la Sécurité Sociale en tant qu’apprentis,
o âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite des études et sont affiliés au régime obligatoire étudiant,
o âgés de moins de 28 ans et atteints d’une infirmité titulaire de la carte d’invalidité et à la charge du salarié ou du conjoint, dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail rémunéré et vivant au foyer familial.
5.2 Les modalités d’adhésion de la personne morale souscriptrice :
Pour adhérer au contrat collectif obligatoire, la personne morale souscriptrice transmet à EMOA Mutuelle :
Un extrait de Kbis,
La liste du personnel.
La carte nationale d’identité de la personne signataire du contrat pour le compte de la personne morale
5.3 Les modalités d’adhésion du membre participant :
Pour adhérer au contrat collectif obligatoire, la personne morale souscriptrice transmet à EMOA Mutuelle :
le bulletin d’adhésion au contrat collectif obligatoire qui précise le(s) nom(s), prénom(s), date(s) de naissance et numéro(s) de sécurité sociale des bénéficiaires des garanties,
la copie de l’attestation du régime obligatoire pour chaque bénéficiaire, datant de moins de 3 mois,
un relevé d’identité bancaire pour le remboursement des prestations,
un certificat de scolarité pour les enfants étudiants de moins de 28 ans, ainsi que la copie de l’attestation du régime obligatoire (à fournir chaque année),
la copie du contrat d’apprentissage ou de la formation en alternance pour les enfants de moins de 28 ans en contrat d’apprentissage ou en formation en alternance, percevant moins de 55% du SMIC (à fournir chaque année),
Tout document justificatif du handicap pour les enfants de moins de 28 ans atteints d’une infirmité au sens des dispositions législatives ou réglementaires applicables aux personnes handicapées, dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail rémunéré et vivant au foyer (à fournir chaque année).
Le bénéfice des garanties est conditionné au respect des modalités d’adhésion ci-dessus.
À la date de son adhésion, le salarié de la personne morale souscriptrice devient membre participant de EMOA Mutuelle. L’adhésion au contrat collectif obligatoire emporte acceptation des statuts de EMOA Mutuelle et des droits et obligations définis par les présentes conditions générales, reprises dans la notice d’information remise au salarié membre participant par la personne morale souscriptrice.
6. Obligations d’information
6.1 Les obligations de EMOA Mutuelle :
Conformément aux dispositions de l’article L.221-6 du code de la mutualité, EMOA Mutuelle établit une notice d’information qui définit les garanties par les opérations collectives et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précise les clauses édictant des nullités, des déchéances, des exclusions, des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.
6.2 Les obligations de la personne morale
souscriptrice à l’égard de EMOA Mutuelle
Lors de la prise d’effet du contrat, la personne morale souscriptrice s’engage :
A signer les conditions particulières
A transmettre un extrait de KBIS, datant de moins de 3 mois
A affilier au contrat la totalité des bénéficiaires désignés aux conditions particulières et ceci pour l’ensemble des garanties souscrites,
A faire parvenir à EMOA Mutuelle une liste de tous les membres du personnel pour chaque catégorie de salariés concernée par le contrat,
A présenter à EMOA Mutuelle et maintenir la totalité de l’effectif assurable définie à la mise en vigueur et lors du renouvellement annuel de l’adhésion au Contrat. Cette obligation s’entend sous réserve des cas de dispense admis par la législation et les réglementations sociales et fiscales en vigueur, dès lors qu’ils sont expressément prévus dans l’acte juridique instituant le régime de protection social complémentaire dans l’entreprise. L’entreprise adhérente devra conserver les justificatifs de
dispense en cas de demande des administrations fiscales et sociales.
A faire parvenir à EMOA Mutuelle les bulletins d’adhésion au contrat collectif obligatoire accompagnés des pièces nécessaires à l’enregistrement des salariés précisées à l’article 5 des présentes conditions générales.
Pour tout changement de situation concernant les membres participants et leurs ayants droit, la personne morale souscriptrice s’engage à faire parvenir à EMOA Mutuelle :
Le bulletin de modification des bénéficiaires,
Les pièces justificatives, relatives aux changements de situation de famille des bénéficiaires, précisées à l’article 5 des présentes conditions générales et reprises dans la notice d’information remise par la personne morale souscriptrice au membre participant
Pour toute demande de radiation concernant les membres participants et/ou leurs ayants droit, la personne morale souscriptrice s’engage à faire parvenir à EMOA Mutuelle :
Le bulletin de radiation des bénéficiaires
Les cartes d’adhérent en cours de validité.
6.3 Les obligations de la personne morale
souscriptrice à l’égard des salariés, membres participants
La personne morale souscriptrice s’engage à :
Remettre aux membres participants la notice d’information, la fiche d’information du produit souscrit (fiche IPID) et le tableau des garanties établis par EMOA Mutuelle définissant les garanties souscrites et leurs modalités d’entrée en vigueur,
Informer les salariés, membres participants des évolutions tarifaires annuelles,
Informer des modifications apportées aux droits et obligations des membres participants.
La preuve de la remise de la notice d’information, de la fiche d’information et du tableau des garanties aux membres participants et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe à la personne morale souscriptrice.
6.4 Les obligations des membres participants:
Le membre participant est tenu d’informer EMOA Mutuelle et la personne morale souscriptrice, dans les plus brefs délais, de toutes les modifications concernant :
Son état civil
Son adresse
Sa situation matrimoniale
Sa situation familiale
Sa situation socioprofessionnelle
Son affiliation aux régimes d’assurance maladie obligatoires
Les informations et les demandes de modification fournies par le salarié, membre participant transmis par la personne morale souscriptrice seront prises en compte au 1er jour du mois suivant leur notification à EMOA Mutuelle par la personne morale souscriptrice en adressant le bulletin de modification accompagné des justificatifs
7. Effet - Durée - Renouvellement du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières et se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
8. Résiliation et non renouvellement du contrat
8.1 Résiliation à l’initiative de la personne morale, souscriptrice :
Conformément aux dispositions de l’article L.221-10 du code de la mutualité, la personne morale souscriptrice peut demander la résiliation du contrat collectif à l’échéance annuelle si elle est signifiée à EMOA mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile soit le 31 octobre de l’année en cours.
8.2 Résiliation à l’initiative de EMOA Mutuelle: Conformément aux dispositions de l’article L.221-10 du code de la mutualité, EMOA mutuelle peut résilier le contrat collectif annuellement par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile, soit avant le 31 octobre de l’année en cours et en cas de non-paiement des cotisations par la personne morale souscriptrice dans les conditions prévues à l’article 16 des conditions générales.
8.3 Résiliation des ayants droit à l’initiative du membre participant :
Dans le cas où le contrat collectif prévoit l’adhésion des ayants droit du salarié, l’adhésion peut prendre fin signifié dans les conditions suivantes :
Faculté de résiliation annuelle
L’adhésion cesse en cas de résiliation, si elle est signifiée à la mutuelle au moins deux mois avant la fin de l’année civile soit au plus tard le 31 octobre de l’année en cours. La date d’effet de la résiliation est le 31 décembre de l’année en cours.
Faculté de résiliation exceptionnelle des ayants droit
En cas de décès, la résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la date du décès et sur présentation de l’acte de décès.
En cas de divorce, la résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la réception de la copie du jugement.
En cas de perte de la qualité d’ayant droit, pour les enfants à charge ou de défaut de justificatifs, la résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la notification.
Dans tous les cas, le salarié s’engage à restituer à la mutuelle les cartes d’adhérent en sa possession. EMOA mutuelle adressera une nouvelle carte d’adhérent prenant en compte ce changement de situation.
9. Ouverture, modification et cessation des garanties
9.1 Entrée en vigueur des garanties :
Les garanties s’appliquent à partir de la date mentionnée aux conditions particulières du présent contrat.
9.2 Modification des garanties à l’initiative de EMOA Mutuelle :
Toute modification des garanties prévues par le présent contrat doit faire l’objet d’un avenant signé par EMOA Mutuelle et par la personne morale souscriptrice. Dans ce cas, la personne morale est tenue de remettre aux membres participants la notice d’information, établie par EMOA Mutuelle, comportant les modifications apportées aux garanties.
9.3 Cessation des garanties :
Les garanties cessent à la date d’effet de la résiliation du contrat par la personne morale souscriptrice ou par la mutuelle.
En cas de résiliation ou de non renouvellement du présent contrat ou en cas de passage du salarié dans une catégorie non visée dans les conditions particulières, EMOA Mutuelle peut proposer à la demande du membre participant, une offre de mutuelle santé à titre individuelle.
10. Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail du salarié de la personne morale souscriptrice
10.1 Au titre des articles 4 et 5 de la Loi Evin 89- 1009 du 31 décembre 1989 :
Le présent contrat organise le maintien de la couverture à l’identique sans condition de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médical :
Au profit des personnes garanties du chef du salarié décédé :
La couverture remboursement de frais de santé peut être maintenue aux personnes garanties du chef du salarié décédé, à condition que ces dernières en fassent la demande dans un délai maximum de 6 mois suivant le décès. La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Cette couverture est accordée pendant 12 mois minimum à compter du décès.
Au profit des anciens salariés dont le contrat de travail est rompu :
La couverture remboursement de frais de santé peut être maintenue aux anciens salariés d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement à condition que ces derniers en fassent la demande dans un délai maximum de 6 mois suivant la rupture de leur contrat de travail. La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
Les tarifs applicables aux personnes visées à l’article 4 de la loi du 31 décembre 1989 sont soumis au décret du 30 août 1990 modifié par le décret du 21 mars 2017.
10.2 Au titre de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 complété par la Loi du 25 juin 2014 sur la modernisation du marché du travail pour les entreprises entrant dans le champ de cet accord :
Les adhérents dont le contrat de travail est rompu ou arrivé à son terme, quel que soit le type de contrat de travail, selon le motif suivant (à l’exception du licenciement pour faute lourde) peuvent bénéficier de la portabilité des droits du contrat frais de santé :
Licenciement individuel,
Licenciement économique,
Démission pour juste motif,
Fin de contrat à durée déterminée,
Rupture de période d’essai,
Rupture conventionnelle,
Rupture du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation.
Le bénéficie à l’identique des garanties de la complémentaire santé sera maintenu pendant la période de chômage indemnisé de l’adhérent, pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail (en mois entiers) dans la limite de 12 mois de couverture, à condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur. L’entreprise doit signaler à l’ancien salarié le droit à la portabilité. L’entreprise doit signaler la portabilité et informer EMOA Mutuelle de la cessation du contrat de travail ouvrant droit à la portabilité en précisant les dates de début et fin de la portabilité par l’envoi du bulletin de radiation du salarié.
11. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
Conformément aux dispositions de la fiche N°7 de la circulaire DSS/5B/2099/32 du 30 janvier 2009 relative aux modalités d’assujettissement aux cotisations et contributions de sécurité sociale des contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire, l’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail dès
lors qu’ils bénéficient pendant cette période d’un maintien de salaire, total ou partiel ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’entreprise. Le bénéfice des garanties est maintenu sous réserve du paiement par la personne morale souscriptrice de l’intégralité de la cotisation contractuelle des actifs pendant toute la période de suspension du contrat indemnisée.
Lorsque la suspension du contrat de travail n’est pas indemnisée, les garanties peuvent être suspendues de plein droit à l’égard de chaque bénéficiaire et à compter de la date de suspension du contrat de travail.
12. Redressement Judiciaire, Liquidation Judiciaire et cessation d’activité
La personne morale souscriptrice s’engage à tenir informée EMOA Mutuelle en cas de dépôt de déclaration de cessation des paiements, dans un délai de 8 jours à compter du dépôt de la déclaration. En cas de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire de la personne morale souscriptrice, EMOA Mutuelle pourra résilier le contrat dans les trois mois suivant la date du jugement de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire.
13. Election de domicile
Pour la souscription et l’exécution du présent contrat, la personne morale doit faire obligatoirement élection de domicile en France ou dans un pays membre de la Communauté Européenne. Si la personne morale souscriptrice, a son siège social en dehors du territoire de la France métropolitaine, elle doit désigner dans ce territoire un correspondant qui se porte garant de l’exécution du contrat notamment en ce qui concerne le paiement des cotisations.
14. Fixation et évolution des cotisations
Les cotisations sont fixées aux conditions particulières. Toute modification des cotisations prévues par le présent contrat doit faire l’objet d’un avenant. La cotisation est fixée aux conditions particulières et peut s’exprimer en euros ou en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Elle est revue annuellement. La cotisation intègre toutes les taxes et contributions que EMOA Mutuelle doit acquitter et qui sont en vigueur au moment de l’appel de cotisation.
Des frais de gestion et des frais d’acquisition peuvent être demandés et sont précisés sur l’avis d’échéance annuel ou font l’objet d’une information annuelle par un document écrit adressé par EMOA Mutuelle à la personne morale souscriptrice.
15. Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables à la date indiquée aux conditions particulières. Elles sont payées directement par la personne morale souscriptrice qui est seule responsable de leur versement.
Précompte de la cotisation par la personne morale.
La propriété du montant du précompte est transférée à EMOA Mutuelle dès la date du précompte.
Pour le membre participant nouvellement inscrit, la cotisation est due à compter du début du mois d’entrée dans la catégorie assurée. Pour le membre participant radié, la cotisation est due jusqu’à la fin du mois où il cesse d’appartenir à la catégorie assurée.
Moyens de paiement
Le paiement de la cotisation s’effectue selon l’une des modalités suivantes :
Par prélèvement automatique : La personne morale devra transmettre à EMOA Mutuelle par catégorie de personnel assuré aux conditions particulières, un mandat SEPA accompagné d’un relevé d’identité bancaire ou postal. EMOA Mutuelle prélèvera la cotisation incombant au membre participant selon la périodicité
et la date de prélèvement définies les conditions particulières.
La personne morale souscriptrice réglant les cotisations par prélèvement, qui souhaitent faire annuler cette procédure, devra en faire la demande par écrit.
Par chèque : Le paiement de la cotisation doit être effectué aux périodicités fixées aux conditions particulières.
Par virement : Le paiement de la cotisation doit être effectué aux périodicités fixées aux conditions particulières.
16. Non-paiement des cotisations
L’absence de règlement de la cotisation entraîne la suspension de la garantie, et éventuellement sa résiliation conformément à l’article L 221-8 du Code de la mutualité :
« Lorsque, dans le cadre des opérations collectives, l’employeur ou la personne morale assure le précompte de la cotisation, à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’employeur ou de la personne morale. Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse à l’employeur ou à la personne morale, la mutuelle ou l’union l’informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation par l’employeur ou la personne morale souscriptrice est susceptible d’entraîner la résiliation du bulletin d’adhésion ou du contrat collectif, sauf s’il entreprend de se substituer à l’employeur ou à la personne morale souscriptrice pour le paiement des cotisations. La mutuelle ou l’union a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après le délai de trente jours mentionné.
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la mutuelle ou de l’union, ont été payées à celles-ci les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. »
En cas de retard dans le paiement des cotisations à EMOA Mutuelle, il est ici rappelé l’obligation de l’employeur de prévenir les représentants du personnel, conformément à l’article L. 2323- 46, 3° du Code du Travail. En cas de non paiement de la cotisation, EMOA Mutuelle peut prévoir des majorations de retard dont le montant est fixé par le Conseil d’administration. Lorsque les garanties sont résiliées suite à l’absence de régularisation du paiement des cotisations, EMOA Mutuelle pourra exiger le remboursement des prestations versées après la résiliation des garanties pour non paiement des cotisations.
CHAPITRE 3 – GARANTIES FRAIS DE SANTE
17. Risques couverts
17.1 Définition des garanties
Les garanties frais de santé ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par le régime obligatoire au titre des prestations en nature de l’assurance maladie. Ces prestations sont précisées dans le tableau des garanties joint aux conditions particulières du présent contrat.
17.2 Modalités de modification des garanties
Toute modification des garanties prévue par le présent contrat doit faire l’objet d’un avenant signé par EMOA Mutuelle et par la personne morale souscriptrice. La personne morale souscriptrice est tenue de remettre aux membres participants la notice d’information, établie par EMOA Mutuelle, comportant les modifications apportées aux garanties.
18. Assiette des prestations
Les Prestations sont basées sur la valeur du tarif de convention selon la réglementation des régimes d’assurance maladie
obligatoires en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués dans le tableau des garanties joint aux conditions particulières, déduction faite du remboursement du régime obligatoire.
L’indemnisation des soins effectués à l’étranger est subordonnée à la prise en charge par le régime obligatoire français. Le remboursement se fait sur la valeur du tarif de responsabilité fixé par les régimes obligatoires d’assurance maladie français. Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité du régime obligatoire sont modifiés en cours d’année, EMOA Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Sauf exclusions générales ou particulières propres à chaque risque, EMOA Mutuelle complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le tableau de garanties joint aux conditions particulières. Les soins non pris en charge par les régimes obligatoires ne donnent pas lieu à remboursement de la part de EMOA Mutuelle, sauf cas particuliers précisés aux conditions particulières.
19. Règlement des prestations
Pour pouvoir bénéficier des prestations, le membre participant doit être à jour de ses cotisations et ses droits doivent être ouverts. Le règlement des prestations s’effectue par virement bancaire en euros sur le compte domicilié en France ou en principauté de Monaco, du membre participant ou du bénéficiaire, ou exceptionnellement par chèque :
- Sur présentation des pièces justificatives (la liste
exhaustive est définie dans la notice d’information)
- Soit par réception de fichiers informatisés
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé. La date des soins, prise en considération pour le remboursement des prestations par EMOA Mutuelle, est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoires. Pour les actes non remboursés par les régimes obligatoires, la date prise en compte est la date de la facture.
20. Tiers payant
Pour faciliter l’accès aux soins, EMOA Mutuelle a établi des procédures de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé.
EMOA Mutuelle assure directement, dans la limite des garanties souscrites, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit.
Si, après avoir payé le praticien ou l’établissement hospitalier, il s’avère que les droits d’un bénéficiaire ne sont pas ouverts, ou que le remboursement dépasse la limite des garanties souscrites, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l’intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son compte. En cas de non remboursement, EMOA Mutuelle se réserve le droit d’engager une procédure contentieuse à son encontre.
21. Limite des remboursements
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant ou de ses ayants droit, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.
Les garanties de même nature que celles prévues par EMOA Mutuelle contractées auprès d’un autre organisme assureur produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par EMOA Mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par EMOA Mutuelle seraient réduites à due concurrence. Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par EMOA Mutuelle sera dans l'obligation de lui en reverser le montant.
22. Forclusion
Pour être recevable, toute demande de paiement des prestations doit parvenir à EMOA Mutuelle dans un délai de deux ans à compter de la date des soins.
23. Prescription
Toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où EMOA Mutuelle en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque, ce délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Si la réclamation porte sur des prestations accordées ou refusées, le délai commence à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations.
24. Subrogation
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, EMOA Mutuelle est subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables.
Pour le paiement des prestations à caractère forfaitaire en cas d’accident de la circulation, lesquelles constituent une avance sur indemnités de la part de EMOA Mutuelle, cette dernière est subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. afin de permettre à EMOA Mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant ou ses ayants droit s’engagent à déclarer à EMOA Mutuelle tout accident impliquant des tiers dont il est victime.
EMOA Mutuelle intervient pour tous les actes non exclus à l’article 18 consécutifs à un accident, qu’il s’agisse d’un accident de droit commun, du travail, sportif, scolaire, ou de vie privée. a cet effet, l’adhérent doit adresser, sous peine de déchéance, une déclaration circonstanciée précisant le nom et l’adresse du tiers en cause, les coordonnées de sa compagnie d’assurance, ainsi que celles des forces de police ayant procédé, le cas échéant à un constat.
25. Exclusions
Sont exclues, les dépenses de santé non prises en charges par les régimes obligatoires, à moins qu’elles ne soient expressément exprimées dans le tableau des garanties.
26. Protection des données
Les informations recueillies dans le cadre du présent règlement sont traitées dans des conditions conformes à la Loi n °78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et libertés et explicitées à l’article 60 des statuts.
L’adhérent et ses ayants droit peuvent notamment s’opposer à ce que leurs coordonnées soient communiquées à des entreprises extérieures à des fins de prospections commerciales, en adressant à EMOA Mutuelle un courrier demandant qu’aucune information le concernant ne soit communiquée à des tiers.
EMOA Mutuelle, en tant que responsable de traitement, pourra être amenée à collecter des données personnelles dans le cadre de l’exécution des contrats de complémentaire santé, d’assurance de biens ou de personnes, ainsi que dans le cadre de l’établissement d’une proposition tarifaire d’un contrat de Complémentaire santé, prévoyance, retraite, IARD ou assurance vie. Les données personnelles sont confiées aux collaborateurs, partenaires ou sous-traitants de la mutuelle dûment habilités à les gérer, et ceci uniquement dans le cadre nécessaire à la bonne gestion des contrats et prestations.
Les données sont conservées pendant une durée en adéquation avec les différentes contraintes réglementaires s’appliquant à la mutuelle. Dans le cadre de l’exercice de ses traitements, EMOA Mutuelle peut être amenée à confier des données à des sous- traitants en dehors de l’Union Européenne. Dans ce cas, la mutuelle veille à ce que les données soient soumises à un niveau de sécurité et de protection adéquats.
Il est rappelé la possibilité de s’inscrire gratuitement à une liste d’opposition au démarchage téléphonique BLOCTEL via le site xxxxxxx.xxxx.xx. L’inscription sur cette liste n’interdit pas EMOA Mutuelle ou les organismes assureurs de joindre les adhérents inscrits dans le cadre des relations contractuelles existantes.
27. Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)
Conformément au Code de la mutualité, EMOA Mutuelle est soumise au contrôle de l’autorité de Contrôle Prudentiel – ACPR
- 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx XX 00000 - 00000 XXXXX xxxxx 09.
28. Réclamations et médiations
Pour toute réclamation, le membre participant peut s’adresser au service relations adhérents au siège administratif de EMOA Mutuelle.
EMOA Mutuelle Service relations adhérents
000, xxx xx xx Xxxxxxxxx – XX 00000 00000 XXX-XXXXX-XXX-XXXXXX XXXXX
En cas de désaccord sur la réponse donnée à sa réclamation ou de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du Contrat, l’adhérent et les Participants peuvent demander l’avis du médiateur désigné par EMOA Mutuelle. Le médiateur désigné est impartial.
Ce dernier peut être saisi par courrier adressé au siège administratif de EMOA Mutuelle, service du médiateur – secrétariat de la présidence.
Les modalités de la procédure de médiation sont communiquées aux Participants et à l’adhérent qui en fait la demande à EMOA Mutuelle.