Photo récente obligatoire à insérer
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION BACHELOR • ANNEE 2018-2019
A remplir par l’administration Date du rendez-vous : …………………………………. AVIS de l’établissement d’accueil | |
Favorable Réservé Défavorable | |
Photo récente obligatoire à insérer
Nom : Sexe : M/F
Prénom : _
Né(e) le : à : __ Département :
Adresse de l’Etudiant : ___
Code Postal : Commune : Pays :
Votre Code I.N.E. / _ obligatoire pour notre saisie informatique
N° de Portable (obligatoire) :
Courriel (obligatoire) :
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
Copie de la carte d’identité
Copie du dernier diplôme obtenu
Autorisation de prélèvement automatique
Photo d’Identité récente
XXXXXX XXXXXXXXXX • X.X. 00 • 00000 XXXXXXXX XXXXX -
00.00.00.00.00 • courriel : xxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
II - IDENTITE DU RESPONSABLE LEGAL
Les factures sont envoyées systématiquement au responsable légal (pour le statut étudiant)
Père et Mère Père seul Mère seule Tuteur Etudiant
Situation de Famille :
Xxxxx(e) vie maritale divorcé(e) séparé(e) veuf (ve) Pacs
NOM et Prénom du Père : ..............................................................................................................
Profession : En qualité de : Salarié Chef d’entreprise Artisan Autres
Tél. Travail : …………………………………….…… Portable : .....................................................
NOM et Prénom de la Mère : ........................................................................................................
Profession : En qualité de : Salarié Chef d’entreprise Artisan Autres
Tél. Travail : ………………………………………… Portable : ......................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................
Code Postal : ………………. Commune : ………………………. Pays : ......................................
Tél. Domicile : …………………………………………………….. liste rouge oui non
@
Courriel :
Informations Spéciales (scolarité, santé, famille, etc.) :
Prélèvement automatique
(dans ce cas, veuillez compléter le formulaire joint)
Chèque Autre (préciser)
Dans le cadre d’un Contrat de Professionnalisation, les frais de scolarités seront acquittés par l’OPCA de votre entreprise.
XXXXXX XXXXXXXXXX • X.X. 00 • 00000 XXXXXXXX XXXXX -
00.00.00.00.00 • courriel : xxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Cocher la case retenue
1. BACHELOR Conseil & Développement : Service en agriculture
Domaine animal Domaine végétal
Conseil et gestion aux entreprises agricoles
Agro-Equipement
2. BACHELOR Conseil & Développement : Marketing et E-commerce
3. BACHELOR Conseil & Développement : Banque & Assurance
4. BACHELOR Conseil & Développement : Management de la Distribution
V - ACTIVITES DES 4 DERNIERES ANNEES
Années | Classes | Etablissement | Activités : stages, emplois |
Joindre à ce dossier une lettre de motivation manuscrite, un CV, et les bulletins trimestriels ou semestriels de l’année universitaire en cours.
IMPORTANT – PROCEDURES D’INSCRIPTION
1. Vous recevrez, par courriel, une proposition de rendez-vous après réception du dossier. Cet entretien (individuel) est obligatoire et préalable à toute inscription définitive ;
2. A la suite de cet entretien, le cas échéant, vous recevrez (sous 48 heures), par xxxxxxxx, votre avis de sélection en BACHELOR pour l’année universitaire 2018-2019 à venir ;
3. Pour que votre inscription soit définitive, vous devrez nous retourner le FORMULAIRE D’INSCRIPTION DEFINITIVE signé avec un chèque de paiement des examens (y compris pour les contrats de professionnalisation) de 144 € à l’ordre de AGELAP LA TOUCHE, somme ne sera pas restituée en cas de désistement de votre part ;
4. Cette formalité est obligatoire et préalable à toute présentation à nos partenaires (stages ou contrats de professionnalisation) et à l’accès aux différents services offerts par le CAMPUS MENNAISIEN à ses étudiants ;
5. En cas de non-respect du règlement intérieur, ou de retard dans le règlement des frais liés à la formation BACHELOR, et quel que soit votre statut (étudiant, contrat de professionnalisation ou autre), vous êtes informé(e) que VOUS NE SEREZ PAS PRESENTE(E) AUX EXAMENS ; et ceci, sans notification préalable ;
6. Enfin, votre inscription intervenant avant la publication des résultats des examens, le FORMULAIRE D’INSCRIPTION DEFINITIVE comprend un engagement de votre part à repasser les matières non validées par votre examen (BTS, DUT ou autre). Vous pourrez ainsi être accepté(e) en BACHELOR à la condition expresse que vous repassiez les épreuves de repêchage, ou que vous vous représentiez à l’examen non acquis l’année précédente.
Signature de l’Etudiant(e),
(Précédée de la mention manuscrite : « Je reconnais avoir pris connaissance des procédures d’inscription - Bon pour accord »)
Les informations que vous êtes tenus de fournir dans ce formulaire font l’objet d’un traitement automatisé d’informations nominatives. Xx Xxx Xx00-00 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous reconnaît le droit d’accès et de rectification pour les informations vous concernant que vous pouvez exercer soit auprès de notre établissement soit auprès de la DRAF SRF.