Adaptalia Métiers Prévoyance
Adaptalia Métiers Prévoyance
CCN des bureaux d'études techniques, des cabinets d'ingénieurs-conseils et des sociétés de conseils (IDCC 1486)
Conditions générales valant Notice d’information
La Notice d’information Salarié est constituée du présent document (conditions générales valant notice d’information) complété par les Conditions particulières du Salarié, qui indiquent entre autres, les garanties souscrites et le montant de nos prestations :
Nous utilisons régulièrement les termes suivants :
le contrat d’assurance est un contrat collectif obligatoire couvrant des risques de prévoyance, il sera le plus souvent désigné par le contrat ;
le souscripteur est la personne morale ou le chef d’entreprise qui conclut le contrat d’assurance pour la totalité de ses salariés appartenant au groupe assuré ; il sera le plus souvent désigné par votre employeur ;
l’assureur est la société d’assurance qui garantit les risques souscrits ; il sera plus souvent désigné par nous ;
le groupe assuré renvoie à la totalité des salariés pour lesquels est conclu le contrat d’assurance ; il est défini aux Conditions particulières ;
l’adhérent est le salarié du groupe assuré ; il sera le plus souvent désigné par vous ;
le bénéficiaire est celui à qui les prestations sont versées lorsque s’applique la garantie souscrite. Il peut être soit l’adhérent, soit une autre personne, soit le souscripteur.
Titre.I Les dispositions relatives à votre notice 4
Article 1. Objet de la notice 4
Article 4. La Législation relative au traitement des données à caractère personnel 4
Titre.II Les dispositions relatives à votre adhésion 5
Article 5. Votre adhésion au contrat d’assurance 5
Article 6. La durée de vos garanties 5
Titre.III Les disposions communes à vos garanties 6
Article 7. La base de calcul des prestations 6
Article 8. La revalorisation de vos prestations périodiques 6
Article 9. Votre conjoint, votre partenaire, votre concubin, vos enfants et personnes à charge 6
Article 11. L’expertise médicale 7
Article 12. Le règlement de nos prestations 7
Titre.IV Les dispositions spécifiques à chaque garantie 8
Article 13. La garantie Décès en capital 8
Article 14. La garantie Rente éducation 9
Article 15. La garantie Rente de conjoint 10
Article 16. La prestation supplémentaire versée lorsque votre conjoint décède après vous 10
Article 17. Le maintien de la garantie Décès aux adhérents en arrêt de travail 11
IV.2. LA GARANTIE DÉCÈS ACCIDENTEL 11
Article 18. La garantie Décès accidentel en capital 11
Article 19. Le maintien de la garantie Décès accidentel lorsque vous êtes en arrêt de travail 12
IV.3. LA GARANTIE DÉCÈS ACCIDENTEL EN CAS DE MISSION PROFESSIONNELLE 12
Article 20. La garantie Décès accidentel en cas de mission professionnelle en capital 12
IV.4. LA GARANTIE ARRÊT DE TRAVAIL 12
Article 21. L’incapacité temporaire de travail 13
Article 22. L’invalidité permanente 14
Titre.V Les services prévoyance dont vous bénéficiez 15
Article 23. Les services d’information médicale et sociale 15
Article 24. Le service d’accompagnement en cas d’arrêt de travail 15
Article 25. Le service d’assistance aux démarches administratives après le décès de l’adhérent: « courriers après décès » 17
Article 26. Pour prendre contact avec nous 18
Xxxxx.XX Les services d’assistance dont vous bénéficiez 19
Article 27. La mise en œuvre des services d’assistance 19
Article 28. Assistance en cas d’arrêt de travail de plus de 10 jours continus 19
Article 29. Assistance en cas de décès accidentel de l’adhérent 20
Article 30. Pour prendre contact avec nous 21
Article 31. Les définitions applicables aux services d’assistance 21
Titre.VIII Les documents nécessaires au règlement des prestations 24
Article 1. Objet de la notice
Cette notice a pour but de vous informer des termes du contrat d’assurance à adhésion obligatoire que votre employeur a conclu avec nous. Le contrat d’assurance prend effet à la date indiquée dans les Conditions particulières du Salarié.
Cette notice vous précise le fonctionnement des garanties décrites dans les pages suivantes lorsque le risque correspondant aux garanties souscrites par votre employeur se réalise entre leurs dates de début et de fin.
Vos réclamations éventuelles doivent être adressées à votre employeur qui nous les transmettra. Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litiges seraient à adresser à notre Service Relation Clientèle :
AXA France
Services Relations Clientèle Assurances Collectives 000, Xxxxxxxxx xx x’Xxxxx
00000 Xxxxxxxx Xxxxx
Si le désaccord subsiste, notre Service Relation Clientèle vous propose alors un recours gratuit au Médiateur et vous indique les modalités à suivre.
Le Médiateur est une personne indépendante qui s’engage à formuler un avis motivé dans les trois mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n’engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes.
Conformément aux dispositions de l’article L 114-1 du Code des assurances, le délai de la prescription de toute action dérivant du contrat d’assurance est de deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. La prescription est portée à 10 ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur.
Conformément à l’article L 114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription peut en outre résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Article 4. La Législation relative au traitement des données à caractère personnel
Vous nous autorisez à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées à nos réassureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu’à tous ceux intervenant dans la gestion et l’exécution du contrat d’assurance.
En retour, vous avez un libre accès aux informations vous concernant, conformément à la législation précitée en vigueur. Pour les consulter, s’y opposer, ou demander leur rectification, il leur suffit de prendre contact avec notre Service Relation Clientèle : AXA – Service Information Clients – 313 Terrasses de l’Arche – 00000 Xxxxxxxx Xxxxx
Titre.II
Les dispositions relatives à votre adhésion
Article 5. Votre adhésion au contrat d’assurance
5.1 Les conditions d’adhésion
Pour bénéficier de nos garanties, vous devez répondre à l’ensemble des critères suivants :
appartenir au groupe assuré,
être affiliés à un régime obligatoire de la Sécurité sociale,
bénéficier d’un contrat de travail.
Les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour maladie, maternité ou accident (avec ou sans indemnisation du souscripteur), ou pour une autre cause avec indemnisation du souscripteur bénéficient des garanties du contrat d’assurance.
Les mandataires sociaux cumulant un contrat de travail avec leur mandat ou assimilés salariés au sens du Code de la Sécurité sociale peuvent bénéficier du présent contrat, s’ils appartiennent au groupe assuré, dans les conditions et limites qui leur sont applicables aux termes des dispositions du Code de la Sécurité sociale et du Code du commerce. Le respect des dispositions légales et éventuellement réglementaires régissant l’octroi des avantages de prévoyance aux mandataires sociaux salariés ou assimilés salariés relève de la seule responsabilité du souscripteur.
Article 6. La durée de vos garanties
6.1 Le début des garanties
Vous bénéficiez de nos garanties :
dès la date d’effet du contrat d’assurance conclu par votre employeur quand vous êtes déjà membre du groupe assuré,
à la date de votre entrée dans le groupe assuré lorsque vous en devenez membre après la date d’effet du contrat d’assurance.
Si vous êtes en arrêt de travail pour maladie ou accident à la date d’effet du contrat d’assurance ou à la date d’entrée dans le groupe assuré, la garantie Incapacité - Invalidité, si elle a été souscrite, n’entre en vigueur qu’à la date de reprise effective du travail.
6.2 La fin des garanties
Vous cessez de bénéficier de nos garanties dès :
que vous sortez du groupe assuré, (notamment à la fin du dispositif de cumul emploi retraite)
que votre contrat de travail est rompu, sous réserve des dispositions prévues au titre IX, aux articles 17 et 19 de cette notice,
l’attribution de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale (ou pension pour inaptitude au travail) sauf si vous bénéficiez du dispositif de cumul emploi retraite,
que votre employeur résilie le contrat d’assurance, sous réserve des dispositions prévues aux articles 17 et 19 de cette notice.
Nous suspendons vos garanties si votre contrat de travail est suspendu sans indemnisation de votre employeur pour une raison autre que maladie, maternité ou accident.
6.3 Le prolongement à titre individuel de vos garanties après la résiliation du contrat d’assurance
Lorsque le contrat d’assurance est résilié et qu’il n’est pas remplacé, vous pouvez, sous réserve de notre accord, souscrire une assurance individuelle si votre contrat de travail est toujours en vigueur. Lorsque le niveau des garanties ne dépasse pas celui du contrat d’assurance, nous vous garantissons sans période probatoire ni questionnaire médical.
Vous disposez de soixante jours après la date de résiliation pour nous en faire la demande.
Titre.III
Les disposions communes à vos garanties
Article 7. La base de calcul des prestations
Elle nous permet de déterminer le montant des prestations que nous servons.
Elle correspond aux salaires bruts déclarés par votre employeur à l’administration fiscale. Les revenus procurés par les avantages attribués au titre des stock-options, les primes et indemnités versées lors de la rupture du contrat de travail, n’entrent pas dans la base de calcul des prestations. Elle prend en compte une ou plusieurs tranches de salaires :
Tranche A : c’est la fraction de salaire limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale,
Tranche B : c’est la fraction de salaire comprise entre une et quatre fois le plafond annuel de la Sécurité sociale,
Tranche C : c’est la fraction de salaire comprise entre quatre et huit fois le plafond annuel de la Sécurité sociale.
Elle est égale aux salaires relatifs aux 12 mois civils précédent la date à laquelle s’est réalisé l’événement ouvrant droit à prestation. Toutefois, si vous vous trouvez en arrêt de travail au moment du décès et percevez à ce titre des prestations de la Sécurité sociale, les 12 mois civils retenus sont ceux précédant l’arrêt de travail.
Si moins de 12 mois se sont écoulés entre la date d’effet du contrat d’assurance et la date de l’événement, la base de calcul des prestations est égale au montant de vos salaires des 12 derniers mois précédant l’événement.
Lorsque vous disposez d’un contrat de travail qui a moins de douze mois, nous rétablissons la base de calcul des prestations sur une base annuelle.
Si, en raison d’un congé, votre contrat de travail est suspendu pour maladie, maternité, paternité ou accident (avec ou sans indemnisation du souscripteur), votre salaire a été réduit ou supprimé au cours des douze mois précédant l’événement, nous prenons en compte le salaire que vous auriez perçu sur cette période en l’absence de congés ou d’arrêt de travail.
Article 8. La revalorisation de vos prestations périodiques
Les prestations périodiques que nous servons sous la forme d’indemnités journalières ou de rentes sont revalorisées chaque 1er janvier et 1er juillet, en fonction de l’évolution de votre salaire minimum conventionnel.
Après la résiliation du contrat d’assurance, sauf celle consécutive à une liquidation judiciaire, nous cessons la revalorisation et maintenons le montant des prestations périodiques au niveau atteint à la date de cette résiliation.
Afin d’assurer la revalorisation de vos prestations, nous avons mis en place un fonds de revalorisation commun à l’ensemble des contrats d’assurances de même nature.
En cas d’insuffisance de ce fonds, la dernière revalorisation annuelle est réduite afin que le prélèvement n’excède pas les sommes disponibles.
Article 9. Votre conjoint, votre partenaire, votre concubin, vos enfants et personnes à charge
9.1 Votre conjoint
Il est votre époux ou votre épouse dont vous n’êtes ni divorcé, ni séparé judiciairement.
9.2 Votre partenaire
Il est votre partenaire avec lequel vous êtes liés par un Pacte civil de solidarité.
9.3 Le concubin
Il est votre concubin au sens de l’article 515-8 du Code civil, il ne doit ni être marié à un tiers, ni lié par un Pacte civil de solidarité à un tiers.
9.4 Les enfants à charge
Sont définis comme tels, vos enfants et ceux de votre conjoint qu’ils soient légitimes, reconnus, recueillis, adoptifs ou à naître au sens de la législation fiscale ou au sens de la législation sur les allocations familiales.
Ils doivent, en outre, répondre aux conditions ci-dessous :
– être mineurs ;
– être majeurs et âgés de moins de 26 ans s’ils remplissent l’une des conditions suivantes :
être affiliés au régime de Sécurité sociale des étudiants,
suivre des études secondaires ou supérieures, ou une formation en alternance ou être apprentis ou être inscrits auprès du Pôle emploi comme demandeurs d’emploi ou effectuer un stage avant d’exercer un premier emploi rémunéré,
– quel que soit leur âge, percevoir une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21e anniversaire.
Enfin, lorsque l’adhérent est décédé, les enfants nés moins de 300 jours après son décès sont considérés comme enfants à charge.
9.5 Les personnes à charge
Ils sont vos ascendants ou ceux de votre conjoint qui sont dans le besoin au sens de l’article 205 du Code civil et pour lesquels vous déduisez fiscalement une pension alimentaire de votre revenu global.
Les risques souscrits dans le cadre du contrat d’assurance ne sont pas garantis lorsqu’ils surviennent dans les circonstances décrites au titre VII du contrat d’assurance.
Article 11. L’expertise médicale
Une expertise médicale peut s’avérer nécessaire pour constater votre état d’incapacité de travail, d’invalidité permanente ou de perte totale et irréversible d’autonomie. Dans ce cas, les honoraires du médecin que nous chargeons de réaliser cette expertise sont réglés par nos soins.
Les conclusions de l’expertise vous sont notifiées par lettre recommandée avec accusé de réception ; elles peuvent nous conduire à cesser, à refuser ou à réduire le versement de nos prestations.
Ces conclusions priment indépendamment de l’indemnisation par la Sécurité sociale.
Si vous contestez les conclusions de notre médecin, vous pouvez faire appel au médecin de votre choix. En cas de divergence entre votre médecin et le nôtre, ces deux médecins en désigneront un troisième.
Si un désaccord persiste, c’est le président du tribunal compétent, requis par la partie la plus diligente, qui désignera un nouvel expert.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin. Les honoraires du troisième médecin sont partagés par parts égales.
Article 12. Le règlement de nos prestations
Nos prestations sont versées lorsqu’un risque garanti par le contrat d’assurance se réalise. Nous fournissons alors un formulaire de déclaration à votre employeur, qui doit nous le retourner complété.
Le montant de nos prestations est indiqué aux Conditions particulières du Salarié.
Par ailleurs, les garanties Xxxxx, Xxxxx accidentel et Arrêt de travail incluent des services et des garanties d’assistance décrits aux titres V et VI de la présente notice. Ces services ne peuvent être souscrits indépendamment de chacune de ces garanties. Leur organisation est indépendante du règlement des capitaux, des indemnités journalières et des rentes.
Le détail des documents nécessaires à leur règlement figure au titre VIII de la présente notice.
Titre.IV
Les dispositions spécifiques à chaque garantie
Les garanties souscrites par votre employeur et leurs montants sont précisés dans le tableau des Conditions particulières du Salarié.
En cas de décès à la suite d’une maladie ou d’un accident, cette garantie prévoit le versement d’un capital décès et/ou d’une rente de conjoint et/ou d’une rente éducation.
Elle peut également donner droit au versement d’une prestation supplémentaire pour les enfants restant à charge, si votre conjoint décède après vous et avant l’âge d’attribution de la pension vieillesse de la Sécurité sociale.
Article 13. La garantie Décès en capital
13.1 Le montant du capital que nous versons à vos bénéficiaires :
Ce montant est indiqué dans le tableau des Conditions particulières du Salarié et peut varier en fonction de votre situation de famille.
Nous assimilons la situation d’un adhérent sans enfant à charge vivant en concubinage (au sens de l’article 515-8 du Code civil) ou lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) à celle d’un adhérent marié, à condition d’en avoir connaissance dans les trois mois suivant le décès de l’adhérent. Le concubin ou le partenaire lié par un PACS doit prouver sa domiciliation à la même adresse que l’adhérent par la production d’une copie du dernier avis d’imposition.
La situation de famille retenue est toujours celle constatée au jour du décès.
Si un même événement occasionne à la fois le décès de l’adhérent et celui d’une ou plusieurs personnes prises en compte dans le calcul du capital, sans qu’il soit possible de déterminer l’ordre des décès, nous considérons que l’adhérent est décédé le premier.
13.2 Les bénéficiaires du capital
Le capital est versé votre (vos) bénéficiaire(s) selon le mode de désignation suivant :
Pour le versement du capital en cas de décès, nous considérons que l’adhérent est décédé le dernier, si un même événement occasionne à la fois le décès de l’adhérent et celui d’une ou plusieurs personnes prises en compte dans le calcul du capital, sans qu’il soit possible de déterminer l’ordre des décès.
La désignation type de vos bénéficiaires
Si aucune mention particulière ne nous est faite, nous versons le capital :
à votre conjoint non séparé judiciairement,
à défaut, à votre partenaire avec lequel vous étiez lié par un Pacte civil de solidarité, tel que défini à l’article 9.2, ou à votre concubin notoire,
à défaut, par parts égales, à vos enfants nés ou à naitre, vivants ou représentés
à défaut, par parts égales, à votre père et à votre mère ou au survivant d’entre eux,
à défaut, à vos héritiers selon la dévolution successorale.
Lorsque la présence d’un enfant ou d’une personne à charge donne droit à une majoration du capital, celle-ci est alors versée :
au conjoint ou au partenaire lié par un Pacte civil de solidarité, au concubin notoire, père ou mère de l’enfant mineur ou majeur incapable, s’il en a la garde,
au représentant légal de chaque enfant mineur, lorsque le conjoint ou le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité, concubin notoire, père ou mère de l’enfant, n’en a pas la garde,
à chaque enfant majeur ou mineur émancipé,
à chaque personne à charge ou à son représentant légal si elle ne dispose pas de la capacité juridique.
La désignation particulière de vos bénéficiaires
Vous pouvez désigner un ou plusieurs bénéficiaires de votre choix. Vous devez nous informer par écrit de votre désignation particulière, celle-ci pouvant faire l’objet d’un acte authentique ou d’un acte sous seing privé. Cette désignation est irrévocable en cas d’acceptation par le bénéficiaire sauf en cas de révocation prévue de plein droit par le Code civil.
Lorsque la présence d’un enfant ou d’une personne à charge donne lieu à la majoration du capital, celle-ci lui est versée ou à son représentant légal s’il ne dispose pas de la capacité juridique. Cette disposition s’applique sauf si vous avez clairement manifesté votre volonté d’y déroger.
Toutefois, la désignation type de vos bénéficiaires s’applique dans les cas suivants :
si tous vos bénéficiaires désignés décèdent avant vous,
ou si vous et tous vos bénéficiaires désignés décédez ensemble au cours d’un même événement sans qu’il soit possible de déterminer l’ordre des décès,
en cas de révocation de plein droit prévue par le Code civil.
Enfin, si vous avez souhaité répartir le capital entre plusieurs bénéficiaires, le décès de l’un d’entre eux entraîne la redistribution de son capital aux autres, proportionnellement à leurs parts respectives.
13.3 En cas de perte totale et irréversible d’autonomie, nous vous versons par anticipation le capital de votre garantie Décès
Pour bénéficier du versement anticipé du capital Décès, vous devez nous demander de reconnaître votre perte totale et irréversible d’autonomie.
La perte totale et irréversible d’autonomie est une incapacité définitive et totale d’exercer une activité professionnelle quelconque avec l’obligation de recourir à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Pour ouvrir droit à notre prestation, vous devez en outre :
être classé en 3e catégorie d’invalidité par la Sécurité sociale ou avoir un taux d’incapacité permanente de 100 % au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles,
et bénéficier de la majoration pour l’assistance d’une tierce personne.
Nous pouvons être amenés à procéder à une expertise médicale pour prendre notre décision.
Pour déterminer le montant du capital que nous vous verserons, nous prenons en compte votre situation de famille à la date de la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie. Le capital vous est versé ou à votre représentant légal.
Le versement de ce capital met fin à la garantie Décès en capital.
Article 14. La garantie Rente éducation
Cette garantie a pour objet le versement d’une rente à chacun de vos enfants à charge au moment du décès.
Son montant évolue avec l’âge de chacun de vos enfants. L’augmentation du montant intervient le 1er jour du trimestre civil qui suit l’anniversaire de l’enfant précisé dans le tableau des Conditions particulières du Salarié.
Les conditions de règlement de cette rente prévoient :
une prise d’effet le jour suivant le décès,
son versement à terme échu, à la fin de chaque trimestre civil,
une cessation de la rente lorsque votre enfant bénéficiaire n’est plus à charge (article 9.4 de la présente notice),
le calcul prorata temporis du premier et du dernier paiement.
Elle est versée à votre enfant bénéficiaire ou à son représentant légal s’il ne dispose pas de la capacité juridique.
Le montant de la rente éducation que nous versons à vos enfants est précisé dans le tableau des Conditions particulières du Salarié.
Article 15. La garantie Rente de conjoint
Cette garantie a pour objet le versement après votre décès :
d’une rente viagère à votre conjoint, et / ou
d’une rente temporaire à votre conjoint.
La rente viagère est versée tant que votre conjoint est en vie.
La rente temporaire est versée si votre conjoint ne bénéficie pas de la pension de réversion des régimes de retraite complémentaire ARRCO ou AGIRC.
Elle prend fin :
pour la fraction de salaire sur laquelle vous avez cotisé à l’ARRCO (tranche A pour les adhérents cadres tels qu’ils sont définis par la convention collective des cadres du 14 mars 1947 et jusqu’à trois fois le plafond annuel de la Sécurité sociale pour les adhérents non cadres) :
– à la date de liquidation des droits à pension de réversion de ce régime de retraite,
pour la fraction de salaire sur laquelle vous avez cotisé à l’AGIRC (tranche B) :
– à la date de liquidation des droits à pension de réversion de ce régime de retraite,
à la date de remariage de votre conjoint.
Le montant de la rente de conjoint que nous versons, est défini dans le tableau de garantie des Conditions particulières du Salarié.
Les conditions de règlement des rentes viagères et temporaires prévoient :
une prise d’effet le jour suivant votre décès,
un versement à terme échu à la fin de chaque trimestre civil,
le calcul prorata temporis du premier et du dernier paiement,
une cessation de ces rentes en cas de décès de votre conjoint ; les rentes cessent alors le dernier jour du trimestre précédent le décès.
Article 16. La prestation supplémentaire versée lorsque votre conjoint décède après vous
Cette prestation s’applique en complément des garanties décrites précédemment si votre conjoint non remarié non pacsé ou votre partenaire non (re)marié ou non (re)pacsé, n’ayant pas atteint l’âge d’attribution de la pension vieillesse de la Sécurité sociale décède après vous, alors que le contrat d’assurance est en vigueur et que les garanties sont souscrites.
Les bénéficiaires de cette prestation sont vos enfants qui étaient à votre charge et qui sont toujours à celle de votre conjoint au jour de son décès.
Le montant de la prestation supplémentaire que nous versons, est défini dans le tableau de garantie des Conditions particulières du Salarié.
Cette prestation prévoit le versement :
dans le cadre de la garantie Décès en capital, d’un capital supplémentaire réparti par parts égales entre vos enfants bénéficiaires,
dans le cadre des garanties Rente éducation et Rente de conjoint, d’une rente supplémentaire à vos enfants bénéficiaires. Ses modalités de versement sont celles prévues à la garantie Rente éducation. Elle prend effet le 1er jour du trimestre civil qui suit le décès de votre conjoint.
Ces prestations supplémentaires sont également versées si votre conjoint et vous-même venez à décéder ensemble, au cours d’un même événement et sans qu’il soit possible de déterminer l’ordre des décès.
Elles sont versées à votre enfant bénéficiaire, ou à son représentant légal s’il ne dispose pas de la capacité juridique.
Article 17. Le maintien de la garantie Décès aux adhérents en arrêt de travail
Tant que vous vous trouvez en arrêt de travail pour cause de maladie ou d’accident, la garantie Décès vous est maintenue y compris après la résiliation du contrat d’assurance.
17.1 Le niveau de la garantie
La garantie maintenue est celle souscrite dans le cadre du contrat d’assurance.
Toutefois, si vous avez été admis au contrat d’assurance alors que vous vous trouviez déjà en arrêt de travail, nous versons les capitaux et les rentes prévus en déduisant ceux maintenus par le précédent assureur.
En cas de rupture de votre contrat de travail lorsque vous êtes en situation d’incapacité temporaire ou d’invalidité permanente, la garantie maintenue est celle dont vous bénéficiez à la veille de la rupture.
17.2 La base de calcul des prestations
Elle est égale à celle définie à l’article 8. Toutefois, si après résiliation du contrat d’assurance, vous êtes en 1re catégorie d’invalidité vous exercez une activité professionnelle, nous réduisons la base de calcul des prestations de 40 %.
17.3 La revalorisation
La base de calcul des prestations est revalorisée selon l’évolution du salaire minimum conventionnel depuis votre arrêt de travail. Après la résiliation du contrat d’assurance, la revalorisation cesse et la base de calcul est maintenue au niveau atteint à la date de la résiliation.
17.4 La fin du maintien de la garantie
Le maintien de votre garantie prend fin :
à la date à laquelle cesse l’indemnisation de votre arrêt de travail par la Sécurité sociale,
à la date à laquelle vous ne remplissez plus les conditions nécessaires pour bénéficier du versement des prestations incapacité - invalidité prévues par le contrat d’assurance, que la garantie Arrêt de travail ait été souscrite ou non,
à la date d’attribution de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale (ou pension pour inaptitude au travail), sauf si vous bénéficiez du dispositif de cumul emploi retraite.
17.5 Le maintien sans garantie Arrêt de travail
Si la garantie Arrêt de travail n’est pas souscrite dans le cadre du contrat d’assurance, votre employeur doit nous faire parvenir chaque année, au plus tard le 1er décembre, la liste des salariés en arrêt de travail au 30 octobre. Cette liste devra comporter pour chaque salarié :
ses noms et prénoms,
sa date de naissance,
la date de l’arrêt de travail,
la date éventuelle de passage en invalidité permanente,
son salaire annuel brut à la date d’arrêt de travail.
IV.2. LA GARANTIE DÉCÈS ACCIDENTEL
Article 18. La garantie Décès accidentel en capital
Cette garantie prévoit le versement d’un capital supplémentaire à celui prévu au titre de la garantie Décès en capital lorsque le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie (définition à l’article 13.3) est causé par un accident.
L’accident est une atteinte corporelle provenant d’une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de votre volonté.
Les événements totalement ou partiellement provoqués par une cause pathologique et en particulier les épidémies, ne peuvent donc être considérés comme des accidents.
Le capital supplémentaire est versé, dans les mêmes conditions que celles prévues pour la garantie Xxxxx, soit à vos bénéficiaires, soit à vous-même si l’accident dont vous êtes victime conduit à une perte totale et irréversible d’autonomie.
Le décès ou la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie doit survenir dans les douze mois civils suivant l’accident. La preuve du caractère accidentel incombe au(x) bénéficiaire(s).
Article 19. Le maintien de la garantie Décès accidentel lorsque vous êtes en arrêt de travail
Tant que vous vous trouvez en arrêt de travail pour cause de maladie ou d’accident, la garantie Décès accidentel vous est maintenue y compris après la résiliation du contrat d’assurance.
Les conditions et les modalités de ce maintien sont identiques à celles prévues pour la garantie Décès. Elles sont décrites à l’article 17 de la présente notice.
IV.3. LA GARANTIE DÉCÈS ACCIDENTEL EN CAS DE MISSION PROFESSIONNELLE
Article 20. La garantie Décès accidentel en cas de mission professionnelle en capital
Cette garantie prévoit le versement d’un capital supplémentaire, tel que défini dans le tableau des Conditions particulières du Salarié ; lorsque le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie de l’adhérent, tels que définis à l’article 13.3 de la présente notice, est causé par un accident lors d’une mission professionnelle pour le compte du souscripteur.
On définit par mission professionnelle, tout déplacement professionnel de l’adhérent dans le monde entier, effectué pour le compte du souscripteur et placé sous son autorité. Il est convenu que les séminaires, congrès et voyages privés dans le cadre d’une mission professionnelle, pour autant qu’ils ne s’agissent pas de périodes de congés payés ou de réduction du temps de travail, sont couverts au titre de la mission professionnelle dans le cadre du respect du contrat d’assurance.
Il est entendu que le trajet pour se rendre sur le lieu de travail de l’adhérent et pour rentrer à son domicile, n’est pas considéré comme une mission professionnelle au titre du contrat d’assurance.
Il est entendu que les adhérents bénéficiant d’un statut de détaché ou d’expatrié ne sont pas couverts au titre du contrat d’assurance.
L’accident est une atteinte corporelle provenant d’une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de votre volonté.
Les événements totalement ou partiellement provoqués par une cause pathologique et en particulier les épidémies, ne peuvent donc être considérés comme des accidents.
Le capital supplémentaire est versé, dans les mêmes conditions que celles prévues pour la garantie Xxxxx, soit à vos bénéficiaires, soit à vous-même si l’accident dont vous êtes victime conduit à une perte totale et irréversible d’autonomie.
Le décès ou la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie doit survenir dans les douze mois civils suivant l’accident. La preuve du caractère accidentel incombe au(x) bénéficiaire(s).
IV.4. LA GARANTIE ARRÊT DE TRAVAIL
Lorsque vous êtes en incapacité temporaire de travail ou en invalidité permanente, la garantie Arrêt de travail prévoit le versement de prestations périodiques, respectivement réglées sous la forme d’indemnités journalières et de rentes. Ces prestations sont versées lorsque votre arrêt de travail survient entre la date de début et la date de fin de la garantie.
Lorsque vous êtes victime d’une atteinte corporelle grave, cette garantie vous permet également de bénéficier de services et de garanties d’assistance décrits aux titres V et VI de la présente notice.
Les prestations périodiques ont un caractère indemnitaire. Nous pouvons donc exercer toute action contre les tiers responsables de votre situation pour recouvrer les sommes que nous avons engagées (article L 131-2 du Code des assurances).
Article 21. L’incapacité temporaire de travail
Nous reconnaissons l’incapacité temporaire de travail lorsque nous reconnaissons que vous êtes dans l’incapacité physique totale de travailler à la suite d’une maladie ou d’un accident.
En outre, vous devez percevoir, au titre de cette incapacité, des indemnités journalières de la Sécurité sociale dans le cadre de l’assurance maladie ou de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles.
Nous ne versons aucune prestation pendant les congés de maternité, de paternité ou d’adoption indemnisés par la Sécurité sociale au titre de l’assurance maternité.
21.1 Le montant de votre indemnité journalière
Il est prévu dans le tableau de garantie des Conditions particulières du Salarié.
Le montant de votre indemnité est déterminé sur une base journalière, c’est-à-dire sur la base de calcul des prestations divisée par 365.
Si vous êtes autorisé à exercer une activité partielle et que la Sécurité sociale poursuit son indemnisation, nous limitons le montant de votre prestation à la différence entre :
la base de calcul des prestations, éventuellement revalorisée selon l’évolution de votre salaire minimum conventionnel
et
le cumul des indemnités versées par la Sécurité sociale et du salaire que vous verse votre employeur au titre de votre activité partielle, ou des indemnités payées par Pôle emploi.
21.2 Les modalités de versement de l’indemnité
Nos prestations prennent effet à l’issue d’une période d’arrêt de travail appelée franchise et indiquée dans le tableau de garantie des Conditions particulières du Salarié. La franchise est décomptée à partir du 1er jour de votre arrêt de travail.
Le versement de votre indemnité journalière intervient le lendemain de la fin de la période de franchise d’arrêt total et continu de travail.
Cependant, selon mention précisée dans les Conditions particulières du Salarié, votre indemnité journalière peut être versée à compter du 4ème jour d’arrêt de travail, si
votre arrêt est occasionné par un accident
ou, si vous êtes hospitalisé pendant plus de 3 jours consécutifs durant la période de franchise.
Nous incluons dans le calcul de la franchise les périodes de mi-temps thérapeutique indemnisées par la Sécurité sociale, mais nous ne tenons pas compte de la durée des congés de maternité, de paternité ou d’adoption.
Nous n’appliquons pas de franchise pour un nouvel arrêt de travail s’il est dû à la réapparition de l’affection ayant déjà donné lieu à une indemnisation de notre part et sous réserve que la période de reprise du travail ait été inférieure à soixante jours continus. Si ce nouvel arrêt de travail survient après la résiliation du contrat d’assurance, il ne donne pas lieu à indemnisation.
Nous cessons le versement de vos prestations :
quand prennent fin les indemnités journalières que vous verse la Sécurité sociale,
à la date d’attribution par la Sécurité sociale d’une pension d’invalidité, d’une rente d’incapacité permanente ou d’une pension pour inaptitude,
à la date d’attribution de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale sauf si vous bénéficiez du dispositif de cumul emploi-retraite,
en cas d’expertise médicale, s’il est établi que vous n’êtes pas dans l’incapacité physique totale de travailler.
À réception du décompte de la Sécurité sociale, nous payons les prestations à votre employeur tant que votre contrat de travail est en vigueur. Après la rupture de votre contrat de travail, nous vous les versons directement.
Article 22. L’invalidité permanente
Nous reconnaissons l’invalidité permanente :
d’origine non professionnelle, lorsque vous répondez aux critères d’attribution d’une pension d’invalidité fixés à l’article L 341-1 du Code de la Sécurité sociale.
d’origine professionnelle lorsque la Sécurité sociale vous attribue un taux d’incapacité permanente supérieur ou égal à 33 % selon la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles.
En outre, pour bénéficier de nos prestations, vous devez, au titre de votre invalidité, percevoir les rentes ou pensions versées par la Sécurité sociale.
Nous procédons au classement de l’invalidité dans l’une des trois catégories suivantes :
Invalidité permanente d’origine non professionnelle | Invalidité permanente d’origine professionnelle | |
1ère catégorie | Invalide capable d’exercer une activité rémunérée | Taux d’incapacité permanente compris entre 33 % et 66 % |
2ème catégorie | Invalide absolument incapable d’exercer une quelconque activité professionnelle | Taux d’incapacité permanente supérieur ou égal à 66 % |
3ème catégorie | Invalide qui, étant absolument incapable d’exercer une quelconque activité professionnelle, doit en outre recourir à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie | Taux d’incapacité permanente supérieur ou égal à 66 % et obligation de recourir à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie |
En cas d’incapacité permanente résultant d’un accident du travail dont le taux d’incapacité permanente est au moins égal à 66%, vous pouvez demander, en plus des rentes, à bénéficier du versement du capital décès par anticipation.
La demande doit être effectuée dans les 24 mois qui suivent la date de notification d’attribution de la pension ou de la rente par la Sécurité social, et en tout état de cause avant la prise d’effet de la retraite.
Le versement anticipé du capital décès au motif d’invalidité permanente résultant d’un accident du travail, dont le taux d’incapacité permanente est au moins de 66%, met fin à la garantie Décès en capital.
22.1 Le montant de votre rente d’invalidité
Il est défini dans le tableau de garantie des Conditions particulières du Salarié et est déterminé en fonction de la catégorie d’invalidité retenue.
Si bien qu’étant invalide, vous exercez une activité professionnelle et que la Sécurité sociale vous verse une prestation d’invalidité ou d’incapacité permanente, notre rente sera limitée à la différence entre :
la base de calcul des prestations, éventuellement revalorisée selon l’évolution du salaire minimum conventionnel et
le cumul de la rente versée par la Sécurité sociale et de votre salaire ou des indemnités payées par Pôle emploi.
Nous limitons le montant de la rente d’invalidité de façon à ce que l’ensemble de vos revenus ne puisse excéder 100% du salaire net imposable correspondant aux salaires pris en compte dans la base des prestations.
22.2 Les modalités de versement de votre rente d’invalidité
Cette rente vous est versée dès que nous avons reconnu votre invalidité. Elle vous est payée chaque mois à terme échu.
La rente d’invalidité prend fin :
dès que vous cessez de percevoir la rente d’invalidité de la Sécurité sociale,
à la date d’attribution de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale (ou pension pour inaptitude au travail),
en cas d’expertise médicale, s’il est établi que vous n’êtes pas atteint d’une invalidité permanente.
En aucun cas, une rente d’invalidité de 2e ou de 3e catégorie et des indemnités journalières ne peuvent vous être versées simultanément.
Si, du fait de l’évolution de votre affection vous changez de catégorie d’invalidité après la résiliation de contrat d’assurance ou de la garantie, nous adaptons en conséquence le montant de votre rente.
Titre.V
Les services prévoyance dont vous bénéficiez
Nous avons négocié pour vous avec notre filiale des services d’information médicale et sociale ainsi que des services spécifiques pour les garanties Décès accidentel et arrêt de travail.
Article 23. Les services d’information médicale et sociale
Un centre d'appel téléphonique est votre disposition, il est accessible grâce au numéro suivant 0970 80 81 81 (prix d’une communication locale). Une équipe de conseillers santé vous met en relation avec des médecins, chirurgiens- dentistes, opticiens, diététiciens…, qui vous informent et répondent à toutes les questions médicales ou administratives que vous pouvez vous poser et plus particulièrement dans les domaines suivants :
la prévention : vaccinations, prévention bucco-dentaire, allergies, diététique, problèmes de vision et d’audition, dépistage et prévention des cancers,
le mode de vie : les facteurs de risques et l’hygiène de vie, notamment tabac, drogue, alcool, pollution, alimentation, sédentarité, sport,
la nutrition : régimes, comportement alimentaire, obésité, diététique pour les enfants, les adolescents et les adultes,
les adresses utiles : associations de patients, centres de consultations et de dépistage, centres spécialisés en thermalisme, rééducation, désintoxication, antipoison, anti-tabac, antidouleur,
les nouvelles techniques médicales : soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, maladies génétiques et chroniques, médecines douces, traitements de la stérilité, transplantations et greffes, chirurgie esthétique, opération de la myopie, défibrillateur cardiaque implantable,
les examens paramédicaux : nature des divers examens et analyses (radiologie, biologie, scanners, IRM, échographie…) et préparation,
les démarches administratives : aide au maintien à domicile des personnes âgées et prise en charge de la dépendance, aides financières en cas d’hospitalisation, protection sociale, structures d’accueil médicalisées.
Ces informations sont communiquées par une équipe spécialisée. Cette équipe s'engage à respecter les règles de déontologie et de confidentialité médicale. Elle ne fait ni diagnostic individualisé, ni recommandation de prescription médicale.
Article 24. Le service d’accompagnement en cas d’arrêt de travail
Ce service a pour but de vous apporter lorsque vous êtes en arrêt de travail (suite à une maladie ou accident), une aide dans la vie de tous les jours. Nous vous indiquons des exemples de situation qui peuvent nécessiter une aide :
suite à un accident, l’adaptation de l’habitat et/ou des conditions de travail,
une affection chronique avec hospitalisations répétées,
un stress professionnel,
une détresse psychique engendrée à la suite d’un accident ou d’une maladie ou suite au décès d’un proche.
Le service d’accompagnement permet :
de vous informer,
d’évaluer vos besoins,
d’analyser votre situation,
de vous proposer des solutions et des moyens à mettre en œuvre.
Ce service d’accompagnement intervient à votre demande et met à votre disposition une équipe de spécialistes qui peuvent être un conseiller santé, une assistante sociale ou un médecin.
24.1 Dispositions générales
Les informations communiquées par l’équipe de spécialistes respecteront la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).
24.2 Étude, évaluation de la situation
L’équipe du service accompagnement, grâce à ses spécialistes, analyse les conséquences de votre arrêt de travail et recherche les moyens d’y faire face.
Rôle du régulateur médico-social
Le régulateur médico-social est votre interlocuteur privilégié. Il s’appuie sur les compétences des autres spécialistes du service accompagnement afin :
de détecter les difficultés auxquelles vous êtes confrontés,
d’analyser votre situation tant au niveau des aides nécessaires au quotidien (transport, hébergement, aide à domicile…) qu’aux moyens de les financer.
Rôle de l’assistante sociale
L’assistante sociale apporte son soutien logistique par sa connaissance des droits aux prestations, des démarches à réaliser et des dossiers sociaux à constituer.
Elle établit avec vous un bilan budgétaire permettant, d’une part de déterminer les ressources existantes ou potentielles dont vous disposez, et d’autre part, d’évaluer les dépenses destinées à la mise en place des services à mettre en œuvre.
Rôle du médecin
Le médecin a pour fonction d’analyser, de préconiser et de proposer les différentes solutions adaptées et existantes en prenant en compte les contingences et impératifs de votre état de santé. Le médecin privilégie les structures locales compétentes. A défaut, elles seront régionales ou nationales. Ces solutions respecteront toujours la déontologie médicale.
Ce médecin peut être amené à consulter votre (ou vos) médecin(s) traitant(s) afin de mieux cerner les solutions. Chacun des spécialistes du service est soumis au secret professionnel, aucun d’entre eux ne peut se substituer aux intervenants habituels : médecin traitant…
24.3 Aide et accompagnement dans les démarches
Après l’étude définie ci-avant et en fonction des besoins analysés, les spécialistes du service accompagnement déterminent les différents moyens, notamment budgétaires, dont vous pourriez disposer.
Les démarches à effectuer
Le service accompagnement vous expose les démarches administratives ou médicales à effectuer. Il vous indique où et comment vous procurer les documents nécessaires ainsi que le délai moyen pour les obtenir.
Mise à disposition de courriers types
Afin de faciliter et d’accélérer les demandes, le service accompagnement met à votre disposition des courriers types nécessaires pour formuler votre demande vis-à-vis des différents organismes.
Accompagnement dans la constitution de dossiers
A votre demande et pour votre compte exclusivement, le service accompagnement peut contacter les différentes structures ou administrations afin d’obtenir les documents nécessaires et pouvoir envisager l’obtention des aides. Il peut également organiser pour votre compte les différents rendez-vous ou consultations.
24.4 Préconisation médico-sociale
Suite à l’évaluation de votre situation, le service accompagnement sera amené à vous préconiser des solutions adaptées qui vous seront explicitées.
L’ensemble des propositions constitue la préconisation médico-sociale que vous êtes libre d’accepter ou non, et ce, en tout ou partie.
La préconisation médico-sociale comporte deux volets : les aides et le financement.
Le service accompagnement, grâce à ses réseaux, dispose de l’ensemble des moyens afin de mettre en place les solutions proposées et acceptées.
Ces moyens se déclinent dans des domaines tels que :
le transport : ambulance, V.S.L., taxi, train,
l’hébergement, l’aménagement de l’habitat, l’appareillage,
les aides à la personne à domicile : garde-malade, garde d’enfant, auxiliaire de vie, aide-xxxxxxxx,
les maisons de retraite médicalisées ou non, les centres de convalescence, de rééducation,
le portage et l’acheminement d’éléments de confort ou de loisirs (livres, vidéos….),
les services à domicile (coiffeur, repas…),
l’organisation de sorties ou de loisirs en déplacement.
Chacun des services proposés selon les disponibilités locales, fait l’objet d’une estimation financière indispensable, cohérente avec les moyens et les aides dont vous disposez. Le coût de cette prestation restant à votre charge, le service organise et met en place les solutions dès l’obtention de votre accord de prise en charge.
24.5 Suivi
Quelle que soit la solution proposée, le service effectue un suivi au quotidien tant qu’aucune solution satisfaisante n’est mise en œuvre pour vous aider à faire face à votre incapacité de travail et vous permettre ainsi de retrouver une certaine indépendance.
24.6 Exclusions
ITELIS ne peut intervenir que dans le respect de la réglementation locale en vigueur et dans la limite des autorisations qui lui sont accordées par les autorités compétentes.
ITELIS ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure, des interdictions décidées par les autorités locales ou les grèves.
Tout refus de votre part ou par votre médecin traitant des prestations proposées entraîne automatiquement la nullité de la prestation.
Ce service s’adresse aux personnes qui viennent de perdre l’adhérent et se retrouvent de fait face à l’obligation d’effectuer de nombreuses démarches pour régulariser la situation administrative de l’adhérent défunt.
Ce service est réalisé par des professionnels spécialistes des démarches après décès, qui diagnostiquent, conseillent et rédigent pour le proche de l’adhérent défunt l’ensemble des démarches administratives.
Le service est accessible du lundi au vendredi de 8 h à 18h au numéro suivant :
0970 80 81 81 (prix d’une communication locale)
pour la planification des rendez-vous téléphoniques et la fourniture, s’il y a lieu, d’explications complémentaires sur le fonctionnement du service.
La responsabilité du service ne saurait être engagée en cas d’omission de la part du client ou d’informations fournies incomplètes ou erronées.
Il n’entre pas dans la mission du service de résoudre les problèmes juridiques inhérents ou consécutifs au décès de l’adhérent et sa responsabilité ne saurait être engagée de ce fait.
Le service s’engage à traiter les dossiers dans la plus totale confidentialité et s’interdit de divulguer toute information à tous tiers au contrat d’assurance.
25.1 Les services proposés
Diagnostic administratif de l’adhérent défunt (par entretien téléphonique)
Sur la base d’un entretien téléphonique qualifié (effectué sur rendez-vous), le professionnel recueille toutes les informations indispensables à la bonne réalisation des démarches administratives ; il diagnostique la situation familiale, sociale et administrative de l’adhérent défunt, il conseille et explique les démarches qu’il va effectuer dans l’intérêt du proche : une prestation qui va bien au-delà des obligations, qui fait valoir les droits des proches auprès de chaque organisme, en fonction des situations spécifiques (enfant(s) à charge, familles recomposées, contrat de mariage, bien fonciers, retraités, veufs, actifs, handicapés….)
La rédaction et la remise des courriers personnalisés (par poste)
Après l’entretien téléphonique, le proche reçoit sous 24 ou 48 heures (selon les délais postaux) un dossier complet comprenant :
l’ensemble des lettres libellées à son nom et destinées aux différents organismes ; ces courriers livrés avec leur enveloppe et les pièces jointes sont prêts à être signés et expédiés par le proche,
une copie de ces courriers à conserver,
s’il y a lieu, un exemplaire à remettre au notaire.
Le suivi administratif (par téléphone et par poste)
Le professionnel qui réalise la prestation reste à la disposition du proche pendant 3 mois au numéro suivant : 0970 80 81 81 (prix d’une communication locale). Le proche peut donc rappeler le professionnel « à volonté », pour poser des questions ou faire rédiger des courriers supplémentaires s’il y a lieu.
Article 26. Pour prendre contact avec nous
26.1 Au préalable
Lorsque vous ou l’un de vos proches prenez contact avec ITELIS, nous vous remercions de nous communiquer les renseignements suivants :
vos prénom et nom,
le numéro de votre contrat d’assurance figurant dans les Conditions particulières du Salarié,
la raison sociale de votre employeur figurant dans les Conditions particulières du Salarié.
26.2 Pour les services
Vous ou vos proches pouvez nous contacter au numéro unique suivant : 0970 80 81 81 (prix d’une communication locale) et être en relation avec :
les services d’information médicale et sociale,
le service d’accompagnement en cas d’arrêt de travail,
le service d’assistance aux démarches administratives «courriers après décès de l’adhérent».
Xxxxx.XX
Les services d’assistance dont vous bénéficiez
Les services d’assistance ont pour objet l’organisation et la prise en charge de prestations qui visent à vous accompagner vous ou votre famille, dans le cas d’arrêt de travail ou de décès accidentel de l’adhérent.
Article 27. La mise en œuvre des services d’assistance
27.1 Les modalités de notre intervention
Quand survient un événement donnant lieu à la mise en œuvre des services d’assistance, vous ou l’un de vos proches doit impérativement nous contacter au numéro suivant 0970 80 81 81.
Nous attribuons alors un numéro de dossier qui permettra de délivrer chacune de nos prises en charge.
Certains services font référence à la notion de domicile. Dans ce cas, le domicile est le lieu de résidence qui figure sur votre déclaration d’impôt sur le revenu. Pour ouvrir droit aux services d’assistance, le domicile doit être situé en France métropolitaine.
27.2 La limitation de nos engagements
Nous prenons en charge les seules prestations que nous organisons. L’organisation par vous-même ou par votre entourage de l’un des services d’assistance sans notre accord préalable, matérialisé par un numéro de dossier, ne peut donner lieu à remboursement.
Nous ne prenons pas en charge, et ne remboursons pas les frais de séjour (hôtel, taxis, restaurant, téléphone…) sauf ceux ayant fait l’objet d’un accord préalable de notre part, ni tout autre frais non prévu dans le présent titre.
Les services d’assistance qui n’auraient pas été sollicités pendant la période de garantie ne permettent pas le versement d’indemnités compensatoires.
La déclaration de l’ensemble des éléments d’information nécessaires à la mise en œuvre des services d’assistance est une obligation. Au cas, où vous ne la satisfaites pas, vous perdez le bénéfice de ces garanties et nos engagements deviennent nuls.
Notre responsabilité ne peut être engagée dans les cas suivants :
le dommage professionnel ou commercial que vous auriez subi lors de l’exécution d’un de nos services d’assistance,
le retard dans l’organisation du service prévu par la garantie ou l’impossibilité de le fournir pour cause de force majeure : guerres (civile ou étrangère), émeute, acte de terrorisme, restriction à la libre circulation des biens et des personnes, grève, accident nucléaire.
Nous ne pouvons pas nous substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d’urgence ou de rechercher et nous ne prenons pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention.
Article 28. Assistance en cas d’arrêt de travail de plus de 10 jours continus
28.1 La garde des enfants
Si personne, autre que vous-même, ne peut assurer la garde de vos enfants ou petits-enfants de moins de 15 ans, dès le premier jour de l’hospitalisation ou de l’immobilisation à domicile, nous organisons et prenons en charge la garde de vos enfants et petits-enfants :
soit en permettant la venue d’un proche à votre domicile,
soit en acheminant vos enfants au domicile d’un proche,
soit en confiant à une personne qualifiée la garde de vos enfants à votre domicile. En fonction de l’âge des enfants, celle-ci s’occupe aussi de les accompagner à l’école. Les frais engagés pour ces trajets du domicile à l’école sont pris en charge jusqu’à 75 euros maximum par hospitalisation ou immobilisation.
Cette prestation est limitée à quarante heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heures consécutives minimum par jour. Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l’hospitalisation ou de l’immobilisation.
Nous intervenons à la demande des parents et ne pouvons pas être tenus pour responsables des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants.
Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1er classe.
28.2 Aide-ménagère à domicile
Nous recherchons et prenons en charge les services d’une aide-ménagère à domicile, soit pendant la durée de l’hospitalisation, soit dès le retour au domicile, ou pendant l’immobilisation à domicile, pour assurer les tâches domestiques. Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les huit jours suivant votre hospitalisation.
Nous limitons toutefois cette aide à une période maximale de 40 heures. La durée de présence de l’aide-ménagère est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critères médicaux. Elle ne peut excéder quarante heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heures consécutives minimum par jour.
28.3 Présence d’un proche au chevet du bénéficiaire
Nous organisons et prenons en charge un titre de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour un proche résidant en France afin de se rendre au chevet du bénéficiaire immobilisé.
Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d’hôtel pendant 3 nuits maximum à concurrence de 80 euros par nuit (chambre et petit déjeuner inclus).
Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge.
Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50 km de votre lieu de domicile.
28.4 Rapatriement médical
Si vous êtes victime d’une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de votre domicile, nous organisons et prenons en charge votre rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix dès que votre état de santé le permet.
La décision de vous rapatrier est prise en fonction des seuls impératifs médicaux.
Nous vous dirigeons alors :
soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à votre état de santé,
soit vers le centre hospitalier le plus proche de votre domicile,
soit vers votre domicile.
Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l’annulation de la présente garantie.
Article 29. Assistance en cas de décès accidentel de l’adhérent
29.1 Garde des enfants
Si personne, ne peut assurer la garde des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, à la suite du décès accidentel de l’adhérent, nous organisons et prenons en charge la garde des enfants de l’adhérent :
soit en permettant la venue d’un proche à son domicile,
soit en acheminant les enfants au domicile d’un proche,
soit en confiant la garde des enfants au domicile de l’adhérent à une personne qualifiée. En fonction de l’âge des enfants, celle-ci s’occupe aussi de les accompagner à l’école. Les frais engagés pour ces trajets du domicile à l’école sont pris en charge jusqu’à 75 euros maximum par hospitalisation ou immobilisation.
Cette prestation est limitée à vingt heures maximum, réparties dans les 20 jours suivant le décès de l’adhérent à raison de quatre heures consécutives minimum par jour.
Nous intervenons à la demande des parents ou des ayants droit et ne pouvons pas être tenu pour responsable des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants.
Nous prenons à notre charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1re classe.
29.2 Rapatriement de corps
Nous organisons le rapatriement du corps ou des cendres de l’adhérent du lieu du décès jusqu’au lieu d’inhumation situé en France Métropolitaine :
Nous prenons en charge :
les frais de traitement post-mortem,
les frais de mise en bière,
les frais d’aménagement nécessaires au transport du corps, notamment les frais de cercueil dans la limite de 800 euros,
les frais de transport du corps.
Le choix des sociétés chargées du rapatriement du corps est de notre ressort exclusif. Les autres frais (cérémonies, obsèques, convois locaux, inhumation, incinération) restent à la charge de la famille.
29.3 Retour des proches en cas de rapatriement de corps uniquement
Nous organisons le retour au domicile des proches qui voyageaient avec l’adhérent en cas de rapatriement du corps : si les moyens de transport prévus initialement pour le voyage de retour ne sont ni utilisables, ni modifiables, nous prenons en charge un billet aller simple (avion classe économique ou train 1ère classe) pour chaque proche accompagnant de l’assuré.
29.4 Présence d’un proche
Nous facilitons la présence d’un proche sur le lieu du décès de l’adhérent : si l’adhérent se trouvait seul au moment de son décès et si la présence d’un proche est indispensable pour effectuer la reconnaissance du corps et les formalités de rapatriement ou d’incinération, nous mettons à la disposition de ce proche un titre de transport aller- retour (avion classe économique ou train 1ere classe). Nous prenons également en charge ses frais d’hébergement à l’hôtel (chambre et petit déjeuner), pour trois nuits maximum et dans la limite de 80 euros par nuit.
Article 30. Pour prendre contact avec nous
30.1 Au préalable
Lorsque que vous ou l’un de vos proches prenez contact avec nous, nous vous remercions de nous communiquer les renseignements suivants :
vos prénom et nom,
le numéro de votre contrat d’assurance figurant dans les Conditions particulières du Salarié,
la raison sociale de votre employeur figurant dans les Conditions particulières du Salarié.
30.2 Présence d’un proche
Vous ou vos proches devez alors nous téléphoner au numéro suivant : 0970 80 81 81 (prix d’une communication locale).
Article 31. Les définitions applicables aux services d’assistance
Territorialité
Les garanties d’assistance « Rapatriement » s’exercent dans le monde entier. Les autres garanties s’exercent en France uniquement à l’exclusion de la Corse.
France
France métropolitaine.
Les autres garanties s’exercent en France uniquement à l’exclusion de la Corse.
Les principautés de Monaco et d’Andorre sont conventionnellement incluses dans cette définition ainsi que les départements d’outre-mer sauf stipulation contractuelle contraire.
Domicile
Lieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire. Il est situé en France.
Hospitalisation
France métropolitaine.
Séjour d’une durée supérieure à 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave.
Immobilisation au domicile
Obligation de demeurer au domicile suite à une atteinte corporelle grave, sur prescription médicale (arrêt de travail ou incapacité totale temporaire) pour une durée supérieure à 24 heures.
Atteinte corporelle grave
Accident ou maladie dont la nature risque d’engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de l’état du bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement.
Accident
L’accident est une atteinte corporelle provenant d’une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de votre volonté.
Les événements totalement ou partiellement provoqués par une cause pathologique et en particulier les épidémies, ne peuvent donc être considérés comme des accidents.
Maladie
Altération soudaine et imprévisible de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente.
Autorité médicale
Toute personne titulaire d’un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire.
Equipe médicale
Structure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur de l’Assisteur.
Proche
Membre de la famille ou toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou l’un de ses ayants droit et domicilié dans le même pays que le bénéficiaire.
Membre de la famille
Ascendants et descendants au premier degré, conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée au bénéficiaire par un Pacs, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiaire domiciliés dans le même pays que le bénéficiaire.
Titre.VII
Ce qui n’est pas garanti
1. Garanties Décès - Décès accidentel - Arrêt de travail
Sont exclus le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie et l’arrêt de travail résultant :
d’un suicide ou tentative de suicide de l’adhérent au cours de la première année d’adhésion. Si l’adhérent était précédemment garanti au titre d’un contrat d’assurance de groupe à adhésion obligatoire au sens de l’article 2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, pour des garanties et des niveaux de garanties identiques, sans qu’il y ait eu interruption de garanties, le délai d’un an est supprimé,
d’une guerre civile ou étrangère, invasions, agressions étrangères, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non),
de la participation active de l’adhérent à une guerre passive (où la France ne participerait pas), une rébellion, une révolution, une insurrection, une prise de pouvoir, un mouvement populaire, une émeute, un acte de terrorisme, étant précisé que les cas de légitime défense, d’assistance à personne en danger et accomplissement du devoir professionnel sont garantis,
d’un déplacement ou séjour dans une des régions ou un des pays formellement déconseillés par le Ministère français des Affaires Étrangères. Pour les personnes déjà présentes dans cette zone à la date de l’inscription de cette zone sur les listes du Ministère des Affaires Étrangères, l’exclusion ne s’applique qu’à compter du 14ème jour suivant cette inscription.
Toutefois en cas de déplacement ou séjour pour raison professionnelle, l’assureur pourra proposer des conditions de maintien d’assurance.
Pour ce faire, le souscripteur devra déclarer dix jours avant la date de départ le ou les salarié(s) concerné(é).
2. Garanties Décès accidentel - Arrêt de travail
De plus, sont exclus le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie accidentels et l’arrêt de travail occasionnés par un accident résultant :
du fait intentionnel du bénéficiaire ou de l’adhérent,
de la pratique par l’adhérent de toute activité sportive non représentée par une fédération sportive,
de la pratique par l’adhérent de toute activité sportive sans respecter les règles élémentaires de sécurité recommandées par les pouvoirs publics ou par la fédération du sport correspondant à l’activité. Il nous appartiendra de prouver que ces règles ont été violées,
de la participation de l’adhérent à tout sport et/ou compétition à titre professionnel,
de la navigation aérienne de l’adhérent :
– à bord d’un appareil non muni d’un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne ne possédant ni brevet, ni licence, ou titulaire d’un brevet ou d’une licence périmés,
– avec l’utilisation d’un deltaplane, d’un parapente, d’un appareil ultra léger motorisé (ULM) ou de tout engin assimilé,
– au cours d’un meeting, d’un raid sportif, d’un vol acrobatique, d’une tentative de record, d’un essai préparatoire, d’un essai de réception, d’un saut en parachute non motivé par une raison de sécurité,
des conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique.
3. Garantie Décès accidentel
Enfin, sont exclus le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie, accidentels, occasionnés par l’adhérent :
si l’adhérent en tant que conducteur est sous l’emprise de boissons alcoolisées attestée par un taux d’alcoolémie égal ou supérieur à celui défini par le Code de la circulation routière en vigueur au moment de l’accident,
s’il est sous l’emprise de stupéfiants ou de substances médicamenteuses en l’absence ou en dehors des limites des prescriptions médicales,
ainsi que les accidents résultants :
– d’attentat ou d’actes de nature terroriste utilisant directement ou indirectement toute arme ou toute matière, qu’elles soient radioactives, d’origine chimique ou d’origine bactériologique ou virale,
– de l’action directe ou indirecte de tout agent biologique.
Titre.VIII
Les documents nécessaires au règlement des prestations
1. Pour la garantie Xxxxx
Documents justificatifs (à nous faire parvenir dans les 6 mois suivant le décès) | En cas de décès | En cas de perte totale et irréversible d’autonomie(1) |
Acte de décès | X | |
Certificat médical indiquant la nature et les circonstances du décès (document à retourner à notre médecin-conseil sous pli confidentiel) | X | |
Rapport médical établi par le médecin traitant ou par le médecin ayant constaté La perte totale et irréversible d’autonomie (à adresser sous pli confidentiel à notre médecin-conseil) | X | |
Notification d’attribution de la Sécurité sociale de la rente de 3e catégorie d’invalidité ou du taux d’incapacité permanente de 100 % faisant apparaître l’allocation pour tierce personne | X | |
Copie intégrale de l’acte de naissance de l’adhérent | X | X |
Copie intégrale de l’acte de naissance du conjoint | X | |
Photocopie du ou des livrets de famille | X | X |
Photocopie du Pacte civil de solidarité | X | X |
Attestation de l’affiliation à un régime obligatoire de Sécurité sociale (2) | X | X |
Copie des bulletins de salaire des douze mois précédent le décès (ou l’arrêt de travail en cas de perte d’autonomie ou si le décès est survenu après un arrêt de travail) | X | X |
Certificat de scolarité (3) (4) | X | X |
Attestation de l’affiliation au régime de la Sécurité sociale des étudiants (3) (4) | X | X |
Copie du contrat de formation en alternance (3) (4) | X | X |
Attestation du paiement des allocations pour adulte handicapé (4) | X | X |
Ordonnance ou jugement de tutelle (4) | X | X |
Copie du dernier avis d’imposition sur le revenu et attestation de l’Administration fiscale précisant le nombre de personnes entrant dans le calcul du quotient familial et d’enfants recevant une pension alimentaire, au jour du décès ou de la demande (4) | X | X |
Copie du dernier avis d’imposition du concubin ou du partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (4) | X | X |
(1) À la réception de l’ensemble des documents justificatifs, nous disposons d’un délai de trente jours pour statuer ou, éventuellement, demander des pièces complémentaires.
(2) Documents à remettre à la constitution du dossier en cas de changement d’immatriculation pour chaque personne percevant une rente éducation et/ou de conjoint.
(3) Documents à remettre annuellement si la garantie Rente éducation est souscrite.
(4) Documents à fournir lorsque l’application de la garantie dépend des enfants ou personnes à charges de l’adhérent.
2. Pour la garantie Xxxxx accidentel
En plus des pièces énumérées pour la garantie Xxxxx, vous devez nous remettre tout document susceptible de prouver la relation de cause à effet entre l’accident et le décès ou la perte totale et irréversible d’autonomie (copie du rapport de police, procès-verbal de gendarmerie, etc.).
Concernant la garantie Xxxxx accident mission professionnelle, l’attestation de l’employeur certifiant que l’adhérent était en mission professionnelle.
3. Pour la garantie Arrêt de travail
En cas d’incapacité temporaire de travail
Sauf cas de force majeure, vous devez nous déclarer les arrêts de travail dans les deux mois qui suivent l’expiration de la franchise.
Passé ce délai, ils sont considérés comme s’étant produits au jour de la déclaration.
Périodicité pour l’envoi des pièces justificatives | À l’origine de l’incapacité | En cours de versement |
Pièces justificatives | ||
Certificat médical détaillé, à adresser à notre médecin conseil sous pli confidentiel, précisant la nature de l’affection, la date de la première constatation médicale et la durée prévisible de l’incapacité de travail | X | |
Décomptes d’indemnités journalières de la Sécurité sociale | X | X |
Avis d’arrêt de travail initial | X | |
Avis de prolongation d’arrêt de travail | X | X |
Éventuellement, les bulletins d’hospitalisation | X | X |
Si vous avez choisi une franchise réduite en cas d’accident ou d’hospitalisation : en cas d’accident, le certificat médical attestant que l’arrêt de travail résulte d’un accident et décrivant ses causes et circonstances en cas d’hospitalisation, un bulletin d’hospitalisation | X X | |
Copie des bulletins de salaire des douze mois civils précédent la date de l’arrêt de travail | X | |
En cas de rechute, un certificat médical précisant qu’il s’agit de la même affection, ainsi que l’avis d’arrêt de travail mentionnant la rechute et les arrêts de prolongation s’ils n’ont pas été fournis | X | |
En cas de mi-temps thérapeutique, justificatifs des salaires perçus | X | |
Avis de prise en charge à l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi, l’Attestation des périodes indemnisées et l’avis de situation délivrés par pôle-emploi | X |
En cas d’invalidité permanente
Pièces justificatives | Périodicité pour l’envoi des pièces justificatives | À l’origine de l’invalidité | Chaque mois | Chaque année |
Notification définitive d’attribution de pension d’invalidité ou de rente d’incapacité permanente en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, délivrée par la Sécurité sociale au moment de l’ouverture des droits | X | |||
Justificatif du paiement de la rente ou de la pension par la Sécurité sociale | X | |||
Attestation sur l’honneur de non-activité professionnelle ou justificatif des salaires perçus | X | X(1) | X(2) | |
Justificatif des salaires perçus (copie des bulletins de salaire) | X(1) | X(2) | ||
Avis de prise en charge à l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi, l’Attestation des périodes indemnisées et l’avis de situation délivrés par pôle-emploi | X | X(1) | X(2) | |
Photocopie d’une pièce d’identité comportant le lieu de naissance, à défaut extrait d’acte de naissance | X | |||
Copie du dernier avis d’imposition pour bénéficier d’une éventuelle exonération de la CSG et/ou de la CRDS | X | X | ||
Relevé d’identité bancaire si l’adhérent souhaite recevoir sa rente par virement | X | |||
(1) Pour les adhérents en 1re catégorie d’invalidité.
(2) Pour les adhérents en 2e et 3e catégorie.
Adaptalia Métiers Prévoyance – Maintien des garanties en cas de cessation du contrat de travail
Titre.IX
Maintien des garanties en cas de cessation du contrat de travail suite à la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013
Vous bénéficiez du maintien des garanties du contrat d’assurance en cas de cessation de votre contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, sauf :
en cas de licenciement pour faute lourde,
si les droits à couverture complémentaire ne vous étaient pas ouverts au jour de la cessation de votre contrat de travail.
Nous maintenons les garanties du contrat d’assurance à compter du lendemain de la cessation de votre contrat de travail, pour une durée maximale égale à la durée de votre dernier contrat de travail, ou cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers, telle que nous l’aura déclarée votre employeur, dans la limite de 12 mois.
Le maintien de vos garanties doit vous être signalé dans le certificat de travail établi par votre employeur qui nous remettra la déclaration de maintien vous concernant.
En revanche, il vous appartient de nous justifier directement vos droits à indemnisation du chômage pour bénéficier du présent maintien. Aussi, nous conditionnons le versement des prestations à la justification de votre prise en charge par le régime d’assurance chômage.
En tout état de cause, vous vous engagez à nous déclarer dans les meilleurs délais, votre reprise du travail ou la liquidation de vos droits à pension de retraite. A défaut, vous vous exposez au remboursement d’éventuels indus.
Nous cessons le maintien des garanties à la survenance du premier de ces évènements :
au terme de la durée maximale prévue ci-dessus,
au jour où vous trouvez un nouvel emploi ou liquidez vos droits à pension de retraite,
à la date de résiliation du contrat d’assurance.
Nous appliquons les dispositions particulières suivantes aux garanties maintenues :
les garanties maintenues correspondent à celles qui vous seraient appliquées si vous étiez toujours salarié de l’entreprise le jour de l’évènement déclencheur,
l’arrivée du terme du maintien des garanties n’interrompt pas le versement des prestations périodiques en cours de service ou celles différées en raison de l’application de la franchise contractuelle si vous êtes en arrêt de travail le jour de la cessation du maintien de vos garanties,
la base des prestations applicable durant la période de maintien des garanties est celle calculée au jour de la cessation de votre contrat de travail. Les revenus procurés par les avantages attribués au titre des stock- options, les primes et indemnités versées lors de la cessation du contrat de travail, n’entrent pas dans la base de prestation.
Toutefois, le maintien des garanties ne peut vous conduire à percevoir des indemnités d’un montant supérieur à celui des allocations chômage que vous auriez perçues au titre de la même période. Si vous n’en perceviez pas, ou plus, cette base des prestations sera reconstituée sur la base des conditions du régime d’assurance chômage applicables au jour de l’arrêt.
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