Contract

D A emande de logement à loyer modique

(Les parties ombragées sont réservées à l’usage de l’organisme)

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (Art. 11 et 16)

Nom et prénom du demandeur

Ind. rég.

Xx xx xxxxxxxxx

xx     x

( xx   x )

xx   x - xx    

Nom et prénom de la personne à joindre en l’absence du demandeur

Ind. rég.

No de téléphone

     

(     )

   -    

Adresse actuelle et adresse de chacun des lieux où vous avez résidé dans la province de Québec au cours des 24 mois précédant votre demande.

Adresse

Code postal

Durée de xxxxxxxxx (xx/xxxx)

xx     x

xx   x xx   x

xx    x/xx  

Adresse précédente

Code postal

Durée de résidence (an/mois)

     x

xx   x xx   x

xx    x/xx  

Adresse précédente

Code postal

Durée de résidence (an/mois)

     

       

    /  

1- Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent?

Oui Non

2- Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez : - déjà été expulsé d’un logement à loyer modique? - déjà déguerpi d’un logement à loyer modique sans aviser le locateur? - une dette envers un locateur de logements à loyer modique?

Oui Non Oui Non Oui Non

INFORMATIONS SUR L’AUTONOMIE (Art. 11 et 14)

E B st-ce que vous et les membres de votre ménage êtes autonomes (c.-à-d. capable d’assurer la satisfaction de vos besoins essentiels, en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles sans aide)? Si non, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie».

Oui Non

Est-ce que vous ou un membre de votre ménage est autonome avec l’aide d’un soutien extérieur? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie» jointe à la présente demande.

Oui Non

Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a un handicap qui entraîne des difficultés d’accessibilité au logement (fauteuil roulant, marchette, etc.)? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie».

Oui Non

Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a un handicap qui nécessite la cohabitation avec un proche aidant? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie».

Oui Non

C C HOIX DE SECTEUR (Art. 11.9)

Si cela s’applique à votre demande, veuillez inscrire votre choix parmi les secteurs qui figurent sur la liste fournie par l’organisme.

Numéros ou noms des secteurs :      

Tous les secteurs

COMPOSITION DU MÉNAGE (Art. 11)

N D ombre total des membres du ménage    

Numéro de téléphone du chef du ménage

Ind. rég. (   )

No de téléphone     -     

Occupant

Nom et prénom du demandeur et de tous les membres du ménage, y compris le nom du proche aidant* s’il y a lieu

Date de naissance (an/mois/jour)

Âge

Sexe

Lien de parenté avec le demandeur ou le conjoint

% de temps de garde**

No assurance sociale

Handicapé (oui/non)

Étudiant à temps plein (oui/non)

X

xx     x

xx  x / xx  x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   

   

B

     x

xx  x / xx  x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   x

xx   

C

     x

xx  x / xx  x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   

   

D

     x

xx  x / xx  x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   x

xx   x

X

xx     x

xx   /   x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   

   

F

     x

xx  x / xx  x / xx  x

xx   

M F

    -    x - xx   x

xx   

   

*Proche aidant : Xxxxxxxx remplir le tableau ci-dessus. S’il y a lieu, inscrivez « proche aidant » dans la colonne « lien de parenté ». **En cas de garde partagée, veuillez préciser le pourcentage de temps de garde pour chaque enfant.

R E XXXXXX (de l’année civile précédant la date de la demande) (Art. 27) Année      

Indiquez les revenus annuels de chaque membre de votre ménage, y compris le revenu du proche aidant s’il y a lieu. Xxxxxxxx joindre les pièces justificatives.

A

B

C

D

E

F

Revenu de travail

     

     

     

     

     

     

Assurance Emploi

     

     

     

     

     

     

Emploi-Québec (formation) *

     

     

     

     

     

     

Aide sociale**

     

     

     

     

     

     

Pension de vieillesse	     			     		     	     	     			     
Régie des rentes	     			     		     	     	     			     
Autres pensions	     			     		     	     	     			     
Intérêts et placements	     			     		     	     	     			     
CSST	     			     		     	     	     			     
SAAQ	     			     		     	     	     			     
Pension alimentaire reçue	     			     		     	     	     			     
Autres revenus (précisez)	     			     		     	     	     			     
	     			     		     	     	     			     
Total partiel individuel :
TOTAL PARTIEL DU REVENU DU MÉNAGE
BIENS POSSÉDÉS PAR LE MÉNAGE (Art. 11 et 16 si le locateur a adopté un règlement à cet effet)
Indiquez la valeur marchande des biens qui sont actuellement en votre possession ainsi que ceux de votre ménage :		Les biens énumérés ci-après ne sont pas considérés pour établir la valeur totale de vos biens et de ceux de votre ménage : - les meubles et les effets d'usage domestique en totalité; - les livres, les instruments et les outils nécessaires à l'exercice d'un emploi ou à la pratique d'un métier ou d'un art; - la valeur des crédits de rente accumulés à la suite de l'adhésion à un régime de retraite autre que le régime instauré par la Loi sur le régime de rentes du Québec (L.R.Q., c. R-9) ou à un régime équivalent au sens de cette loi ainsi que les sommes accumulées avec intérêts à la suite de la participation du prestataire à un autre instrument d'épargne-retraite qui, en vertu du régime, de l'instrument d'épargne ou de la loi ne peuvent être retournés au participant avant l'âge de la retraite; - les biens dont l'enfant à charge est propriétaire si leur gestion relève d'un tuteur, d'un liquidateur de succession ou d'un fiduciaire avant que la reddition de compte ne soit faite; - les biens que l'enfant à charge acquiert par son travail personnel; - les équipements adaptés aux besoins d'un adulte ou d'un enfant à charge qui présente des limitations fonctionnelles, y compris un véhicule adapté au transport et qui n'est pas utilisé à des fins commerciales; - la valeur d'un contrat d'arrangement préalable de services funéraires et d'un contrat d'achat préalable de sépulture lorsque ces contrats sont en vigueur; - les sommes accumulées dans un régime enregistré d'épargne-invalidité, y compris celles qui y sont versées sous forme de bons canadiens pour l'épargne-invalidité ou de subventions canadiennes pour l'épargne-invalidité, au bénéfice de l'adulte seul ou d'un membre de la famille et dont celui-ci ne peut disposer à court terme, selon les règles applicables à ce régime.
1- AVOIR LIQUIDE +       $ (y compris capital et placements divers)
2- BIENS IMMEUBLES +       $ (propriétés)
3- AUTRES BIENS +       $ (excluant le mobilier)
VALEUR TOTALE DES BIENS POSSÉDÉS = $ (additionner les sommes de 1 à 3)
C G OMMENTAIRES DU DEMANDEUR
     
INFORMATIONS STATISTIQUES SUR LE DEMANDEUR (QUESTIONS FACULTATIVES)
L H a présente section a pour but de permettre à la Société d’habitation du Québec d’effectuer les analyses, les études et les recherches nécessaires à la planification de ses activités de même qu’à l’amélioration de ses programmes et de ses services. Toutes les réponses aux questions demeureront strictement confidentielles et ne seront jumelées à aucun renseignement nominatif qui permettrait d’identifier des individus ou des ménages.
Quelle langue utilisez-vous à la maison? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres Quelle langue utilisez-vous à l’extérieur du domicile? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres Êtes-vous né au Canada? Oui Non Si vous avez répondu non à cette question, veuillez répondre aux questions suivantes : Dans xxxx xxxx xxxx-xxxx xx? xx      Dans quelle région êtes-vous né? En quelle année avez-vous obtenu le droit de résidence au Canada?      À quelle catégorie d’immigration apparteniez-vous lors de votre arrivée au pays? Lors de votre arrivée au pays, aviez-vous un parrain ou un garant? Oui Non Si oui, à quel moment s’est terminé ou se terminera l’engagement de votre parrain ou de votre garant? jour / mois / an Êtes-vous citoyen canadien? Oui Non
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, des règlements afférents et des programmes qu’elle a adoptés en vertu de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à ses partenaires et exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément a la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’étude ou de sondage. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier. Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société d’habitation du Québec.
DÉCLARATION
Je déclare que tous les renseignements inscrits dans la présente annexe sont véridiques et complets. Je reconnais que toute information erronée pourrait entraîner le retrait de la liste d’admissibilité, le refus d’octroyer un logement à loyer modique, la modification des conditions de location ou l’éviction du logement. Je consens à ce que tous les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec dans cette annexe, et qui sont nécessaires à l’étude de ma demande, soient transmis aux partenaires de la Société d’habitation du Québec qui traiteront le dossier.
Signature du demandeur			Date		Signature du responsable de l’organisme				Date
			     						     

À J REMPLIR PAR L’ORGANISME

IDENTIFICATION DE L’ORGANISME

Organisme

Ind. rég.

No de téléphone

     

(   )

   -    

Numéro Xxx Xxxxxxxxxxxx

Xxxx xxxxxx

x X x     x

xx     

     

       

RECEVABILITÉ DE LA DEMANDE (Art. 11 à 13)

Le demandeur a-t-il fourni tous les renseignements requis? Le demandeur a-t-il joint tous les documents requis pour compléter sa demande? Le demandeur a-t-il joint les preuves de revenus de tous les membres du ménage, y compris celles du proche aidant s’il y a lieu? 4- La demande est-elle recevable? Oui Non Si non, précisez les motifs dans la section N, synthèse du dossier.

Oui Non Oui Non Oui Non

A L DMISSIBILITÉ DE LA DEMANDE (Art. 14 à 16)

Le demandeur est-il résident du Québec? Le demandeur a-t-il résidé au Québec au moins 12 mois au cours des 24 mois précédant sa demande? Le demandeur a-t-il résidé dans le territoire de sélection de l’organisme au moins 12 mois au cours des 24 mois précédant sa demande? Cette question s’applique seulement si l’organisme a adopté un règlement à cet effet (art. 14.4) Cette question ne s’applique pas aux victimes de violence conjugale ni aux ménages comprenant une personne handicapée qui, en raison d’une incapacité motrice, est susceptible d’avoir des difficultés à accéder à un logement ou à y circuler. Le demandeur est-il citoyen canadien ou résident permanent? Le demandeur et les membres de son ménage ont-ils l’âge déterminé par l’organisme ou par le Règlement sur l’attribution pour la catégorie de logement faisant l’objet de la demande? (Art. 2, 3, 4, 5 et 17) Le revenu du ménage respecte-t-il le seuil des besoins impérieux? (Art. 14.5) La valeur des biens du ménage respecte-t-elle le maximum déterminé par l’organisme? Cette question s’applique seulement si l’organisme a fixé un maximum par règlement. (Art. 16.5) Le demandeur peut-il subvenir à ses besoins quotidiens de façon autonome ou, sinon, dispose-t-il du soutien nécessaire? Voir l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie ». (Art. 14.2) Si le demandeur ou un membre de son ménage est un ancien locataire de logement à loyer modique, leurs antécédents leur permettent-ils d’être admissibles en vertu des paragraphes 1, 2, 3 et 4 de l’article 16 du Règlement sur l’attribution (éviction, déguerpissement ou dette non éteinte)? (Art. 16.1, 16.2, 16.3 et 16.4) Si le demandeur est étudiant à plein temps, vit-il avec un enfant à charge ou vit-il maritalement avec une personne ayant un enfant à charge? (Art. 16.6) Si la demandeuse est étudiante à temps plein, est-elle enceinte de 20 semaines ou plus? (Art. 16) Si le demandeur a des contraintes sévères à l'emploi au sens de la Loi sur l'aide aux personnes et aux familles (L.R.Q., c. A-13.1.1), bénéficie-t-il d’une mesure ou participe-t-il à un programme d'aide et d'accompagnement social prévu dans cette loi? Question réservée aux coopératives d’habitation et aux OSBL : le demandeur respecte-t-il les critères d’admissibilité apparaissant à l’acte constitutif ou au règlement de l’organisme? Veuillez joindre la grille en annexe. (Art. 14)

Oui

Non

Ne s’applique pas

Priorité, s’il y a lieu. (Art. 23 à 26)

Le bail de la personne a été résilié en vertu de l'article 1974.1 du Code civil ou la personne est victime de violence conjugale. Le ménage a été victime d’un sinistre. Inscrivez la date du sinistre (an/mois/jour).       Le ménage a été délogé par un organisme public ou en vertu d’un programme public. Inscrivez la date du départ (an/mois/jour).      

Le ménage habite déjà dans un logement à loyer modique et doit être relogé pour sa santé ou sa sécurité. Le demandeur désire bénéficier du supplément au loyer géré par la coop ou l’OSBL où il habite déjà. L’organisme a décidé de reloger le ménage en vertu de l’article 1990 du Code civil (catégorie et sous-catégorie de logement appropriées) ou a identifié par règlement d’autres types de relogement comme étant prioritaires.

PONDÉRATION

À M quelle annexe de revenus se réfère-t-on pour ce ménage? Numéro de l’annexe :       Logement de catégorie :       (A, B ou C) Région concernée :       (N° et nom de la région) Ville ou municipalité :       Nombre de personnes : 1 personne ou un couple 2 ou 3 personnes (à l’exception d’un couple) 4 ou 5 personnes Six personnes et plus

TOTAL PARTIEL DU REVENU DU MÉNAGE = $ (y compris les revenus du proche aidant) - Moins (déduisez avec preuves) Pensions alimentaires versées       $ Frais d’hospitalisation versés       $ Frais d’hébergement versés       $ Total des déductions - $ REVENU ANNUEL DU MÉNAGE = $ REVENU MENSUEL TOTAL DU MÉNAGE = $ (=revenu annuel 12)

PONDÉRATION DU REVENU CONSIDÉRÉ La pondération est faite selon le numéro de l’annexe à gauche (s’assurer d’utiliser la bonne annexe en fonction de la région, du nombre de personnes xxxx xx xxxxxx xx xx x’xxxxx).

(X)

xx 

M1

PONDÉRATION DES REVENUS (Maximum de 6 points)

 

Si l’organisme a adopté un règlement en vertu du 2e alinéa de l’article 27 pour un ménage constitué d'une personne seule, lorsque cette dernière est dans l'une des situations ci-après mentionnées, veuillez cocher la case correspondante et inscrire 6 points à la pondération des revenus.

Personne âgée de 65 ans ou plus, dont le revenu est ≤ PSV + SRG Personne bénéficiaire d’une allocation pour « contraintes sévères à l’emploi » en vertu du Programme de solidarité sociale

M2

ANCIENNETÉ DE LA DEMANDE (Deux points par année pour un maximum de 6 points)

 

Xxxxxxxx indiquer le nombre de points auxquels le demandeur a droit selon la date du dépôt de sa Demande de logement à loyer modique.

M3

ENFANTS MINEURS (Un point par enfant mineur dont le demandeur a la garde au moins 40 % du temps)

		CRITÈRES LOCAUX (3e alinéa de l’art. 27)
		S’applique uniquement si le locateur a prévu octroyer des points supplémentaires par règlement local à un demandeur pour une ou plusieurs des quatre situations ci-dessous. Veuillez cocher les cases correspondantes et inscrire le nombre de points à accorder :		Points (0 à 5)
		personne handicapée;		 
		environnement préjudiciable;		 
		harmonie sociale;		 
		personne handicapée qui réside sur le territoire du locateur (l’immeuble concerné ne comprend que des logements de catégorie C).		 
M4		TOTAL DE LA PONDÉRATION DES CRITÈRES LOCAUX (Le total des points à accorder pour l’ensemble des situations décrites ci-dessus ne doit pas dépasser 5.)

M5		FACTEURS PROPRES À L’ORGANISME (Art. 28) (RÉSERVÉ AUX COOPS ET AUX OBNL)
		À partir du règlement que l’organisme a adopté, veuillez indiquer les critères et le nombre de points auxquels le demandeur a droit selon les critères spécifiques à l’organisme. Veuillez joindre la grille en annexe.
N SYNTHÈSE DU DOSSIER
Date de réception de la demande (an/mois/jour)      				Date de renouvellement de la demande (an/mois/jour)      		PONDÉRATION (points) M1 Pondération des revenus M2 Ancienneté de la demande M3 Enfants mineurs M4 Critères locaux M5 Facteurs propres à l’organisme PONDÉRATION TOTALE
Motifs de non-recevabilité ou motifs de priorité de la demande
Nombre d’enfants mineurs       Nombre de personnes handicapées      
Catégorie et sous-catégorie de logement (art. 1 à 8)			Catégorie A (personne âgée) B (famille) C (logement spéc.)		Sous-catégorie Personne handicapée Chambre Studio   CC
COMMENTAIRES SUPPLÉMENTAIRES DE L’ORGANISME
     

* Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d’application des mesures actives d’Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d’aide à l’emploi versées au cours d’une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d’Emploi-Québec sont exclues du calcul du revenu jusqu’à concurrence d’un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location).

** Les ajustements aux prestations d’aide sociale versés en vertu des articles 74 à 78 du Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles pour tout enfant à charge majeur, selon l’article 204 de ce règlement, qui fréquente un établissement d’enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditions de location) sont exclues du calcul du revenu.