Nom du détenteur de compte auprès de PRA et numéro de référence
ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA)
ACCORD DE DPA DU PAYEUR
Nom du détenteur de compte auprès de PRA et numéro de référence
Nom de famille et prénom (en caractères d’imprimerie) | No. de référence | ||
Adresse (rue, ville, province) | Code postal | ||
Nom de l’institution financière du payeur | No. de succursale | No. d’institution financière | No. de compte |
Détails du débit préautorisé (DPA)
Je, le soussigné, (si personne morale, représentée par son représentant dûment autorisé), autorise PRA Group Canada Inc. à porter au débit du
compte bancaire sus-indiqué, aux intervalles suivantes (cocher tout ce qui s’applique):
Tous les vendredis
Date de début
(jj/mm/aaaa)
Vendredi (à toutes les 2
semaines)
Date de début
(jj/mm/aaaa)
Chaque mois
Date de début
(jj/mm/aaaa)
Un seul paiement
Date de début
(jj/mm/aaaa)
1er
20ème
10ème 15ème
30ème
Chaque débit préautorisé sera au montant fixe de $, et continuera jusqu’au (cocher une case) au paiement complet du
solde convenu, ou jusqu’au (date)
(jj/mm/aaaa)
J’autorise que le dernier paiement soit ajusté à un montant moins élevé que le sus-indiqué.
Ces services sont pour utilisation (cocher une case) personnelle d’affaires
Renonciation:
Je reconnais les conditions de cet Accord de débits préautorisés et je renonce à toute autre confirmation avant le premier paiement.
Révocation:
Je, le payeur, peux révoquer cette autorisation à tout moment, sur signification d’un préavis de 5 jours ouvrables par écrit ou par téléphone. Je comprends et je conviens que pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation ou pour plus d’information sur mon droit d’annuler un accord de DPA, je dois communiquer avec mon institution financière ou visiter l’Association canadienne des paiements au xxx.xxxxxxxx.xx
Rembursement
J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou n’est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter l’Association canadienne des paiements au xxx.xxxxxxxx.xx
Signature du titulaire du compte (ainsi que du titulaire conjoint du compte s’il y a lieu):
_
Nom du titulaire du compte (en caractères d’imprimerie) Signature du titulaire du compte Date (jj/mm/aaaa)
_
Nom du titulaire conjoint du compte (en caractères d’imprimerie) Signature du titulaire conjoint du compte Date (jj/mm/aaaa)
IMPORTANT: Veuillez joindre un chèque portant la mention “NUL” ou un formulaire DPA de votre institution financière afin d’éviter des erreurs de transcription. Si vous changez votre compte bancaire ou votre institution financière, veuillez aviser PRA Group Canada Inc.
Une fois ce formulaire rempli, veuillez l’envoyer par la poste, par télécopieur ou par courriel à:
Coordonnées du bénéficiaire
Nom de l’organisation PRA Group Canada Inc. | Courriel | |
Adresse (rue, ville, province, code postal) 0000-0000 xxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0 | Fax No. 0-000-000-0000 | Telephone No. 0-000-000-0000 |
Merci pour votre détermination continue de régler votre compte.