AUTO-CERTIFICATION FATCA/CRS PERSONNES MORALES

AUTO-CERTIFICATION FATCA/CRS PERSONNES MORALES

La règlementation fiscale exige d’AXA Wealth Europe (ci-après dénommée la « Compagnie ») de recueillir certaines informations, afin de déterminer la résidence fiscale des personnes morales (ci-après dénommées l’« Entité »). Cette identification entre dans le cadre des règlementations permettant

l’échange automatique d’informations incluant FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) introduite par loi du 24 juillet 2015 et CRS (Common Reporting Standard) introduite par la loi du 18 décembre 2015. Elles imposent désormais à AXA Wealth Europe de collecter et déclarer certaines informations concernant la résidence fiscale des Entités titulaires de contrats de capitalisation auprès de la Compagnie. Si l’Entité, ou une personne détenant

le contrôle de l’Entité, a sa résidence fiscale en dehors du Luxembourg ou bien a le statut de « US Person » au sens de la législation FATCA, les informations personnelles la ou les concernant ainsi que celles concernant leur contrat de capitalisation seront susceptibles d’être transmises aux autorités fiscales luxembourgeoises et étrangères concernées.

Ce formulaire doit être complété avec attention par le représentant légal de l’Entité. Toute erreur ou information incomplète pourrait conduire la Compagnie à transmettre des données erronées aux autorités fiscales luxembourgeoises et étrangères.

1. Identification de l’Entité

Veuillez compléter le tableau ci-dessous en indiquant le ou les pays de résidence fiscale de l’Entité ainsi que le Numéro d’Identification Fiscale (NIF) associé à chaque pays de résidence fiscale.

2. Pays de résidence fiscale de l’entité et Numéro d’Identification Fiscale (NIF)

Pour toute question concernant le contenu de ce formulaire ou la détermination de votre pays de résidence fiscale, nous vous invitons à vous rapprocher de l’administration fiscale de votre pays de résidence fiscale, de votre conseiller habituel ou de votre conseiller fiscal.

Dénomination sociale de l’Entité Pays d’immatriculation ou de constitution Adresse et pays du siège social

Pays de résidence fiscale NIF Explications en cas d’absence de NIF (1)

3. Statut US ou non US de l’Entité

Tel que défini par l’accord FATCA, vous confirmez que (choisir une seule case) :

L’Entité est considérée comme une US Person. Veuillez fournir le numéro TIN/NIF US : L’Entité n’est pas considérée comme une US Person.

Si l’Entité présente des « Indices US » (voir définition), merci de remplir :

◼ le formulaire IRS – W9 si elle est considérée comme US Person ;

◼ le formulaire IRS – W8ben-E si elle n’est pas considérée comme une US Person.

(1) Si vous ne possédez pas de NIF, veuillez en exposer les raisons, et si le NIF a été demandé et est en cours d’obtention, veuillez le fournir dans un délai maximum de 90 jours.

4. Statut FATCA et CRS (cochez une seule case)

◼ CRS : Institution Financière (IF) – FATCA : Foreign Financial Institution (FFI)

Institution financière déclarante, situé dans une juridiction partenaire.

Dans ce cas, veuillez indiquer le Global Intermediary Identification Number (GIIN) :

Institution financière non déclarante.

Si vous êtes dans une Entité FATCA sponsored, GIIN number de l’entité de sponsoring :

Non reporting Financial Institution (FI) : FI dans un pays doté d’un InterGovernmental Agreement (IGA) exemptant l’obligation de compte rendu

et non tenu de s’enregistrer auprès de l’IRS (Internal Revenue Service) si IGA 1. Dans les pays IGA 2, ces Entités doivent s’enregistrer auprès de l’IRS. GIIN :

Entité d’investissement résidente dans une juridiction non-partenaire gérée par une autre IF.

(À considérer comme Entité Non-Financière (ENF) passive, complétez le tableau « 5. Identification des personnes détenant le contrôle »).

◼ CRS : Entité Non-Financière (ENF) ACTIVE – FATCA : ACTIVE Non Financial Foreign Entity

ENF active en raison de ses revenus ou actifs

ENF active de type holding membre d’un groupe non financier ENF active de type start up

ENF active en cours de liquidation ou en restructuration

ENF active de type centres financiers, membre d’un Groupe non financier ENF active de type entité à but non lucratif

◼ Entités exemptées : CRS Entité non-financière ACTIVE – FACTA ACTIVE Non Financial Foreign Entity

ENF active cotée en bourse ou Entité liée à une société cotée en bourse. Nom de la société :

Marché :

ENF active de type Entité publique, gouvernementale, organisation internationale ou Banque centrale. ENF exemptée en vertu de l’IGA FATCA local (indiquer le statut exact) :

CRS : Entité non-financière PASSIVE CRS (ENF Passive) – FATCA : Entité étrangère non-financière passive (Passive NFE)

Xxxxxxxx compléter le tableau de la partie « 5. Identification des personnes détenant le contrôle ». Si l’Entité est une Passive NFE soumise au « Direct Reporting » FATCA, veuillez fournir son GIIN :

(Si la Passive NFE soumise au reporting direct ne possède pas de GIIN, veuillez soumettre additionnellement un formulaire IRS W8ben-E)

Nom et Prénom(s)	Date et Pays de naissance	Type de contrôle (2) et %	Adresse et Pays de résidence	US Person suivant la définition FATCA	Préciser TOUS les pays de résidence fiscale	Numéro d’identification fiscale
				En cas de doute, veuillez consulter votre expert fiscal
			Adresse :		1.	1.
	Date de naissance :
	l l l l l l l l l Pays de naissance :	CRS8 % :		Oui (3) Non (4)	2.	2.
			Pays de résidence :
					3.	3.
			Adresse :		1.	1.
	Date de naissance :
	l l l l l l l l l Pays de naissance :	CRS8 % :		Oui (3) Non (4)	2.	2.
			Pays de résidence :
					3.	3.

Détenteur(s) du contrôle

5. Identification des personnes détenant le contrôle

(2) Type de contrôle les plus fréquents : CRS801 : CP of a legal person – ownership ; CRS802 : CP of a legal person – other means ; CRS803 : CP of a legal person – senior managing official ; CRS804 – CRS813 : voir liste complète.

(3) Remplir l’IRS W9.

(4) Si une des personnes qui détient le contrôle a des « Indices US » et a notifié « Non » pour « US Person », veuillez remplir un formulaire IRS W8Ben-E.

5. Identification des personnes détenant le contrôle (suite)
Détenteur(s) du contrôle (suite)
Si un changement modifiant des informations relatives à la/aux personne(s) exerçant le contrôle sur l’entité, une nouvelle auto-certification devra être fournie dans les 30 jours. Pour chacune des personnes listées ci-dessus, veuillez joindre une copie de la carte nationale d’identité certifiée conforme.
Protection des données personnelles
J’accepte/Nous acceptons que les informations personnelles me/nous concernant soient collectées afin de pouvoir établir ma/notre résidence fiscale en vertu des procédures d’échanges d’informations en vigueur (8) (telles que décrites ci-dessous). Conformément à la loi relative à la protection des données des personnes et à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, relatif aux données personnelles vous concernant. Vous possédez également un droit d’opposition pour des motifs légitimes sur l’ensemble de vos données que vous pouvez exercer sur simple demande écrite adressée à notre siège : AXA Wealth Europe – 0 xxxxx xx x’Xxxxxx – X-0000 Xxxxxxxxxx – BP 1661 – L-1016 Luxembourg. Le(s) déclarant(s) confirme(nt) avoir reçu une copie du présent formulaire.
Devoir de collaboration et autorisation
Je m’engage/Nous nous engageons à fournir à AXA Wealth Europe toute information et tout document justificatifs qui seront nécessaires, afin d’établir ma/notre résidence fiscale. Je déclare/Nous déclarons être informé(s) qu’AXA Wealth Europe communiquera ces données, dans les conditions et limites prescrites par la loi luxembourgeoise, aux seules personnes ou autorités compétentes pour qui la loi impose ou autorise la transmission de telles informations, dans les limites et conditions fixées par l’article 300 de la loi luxembourgeoise sur le secteur des assurances du 7 décembre 2015. Par ailleurs, AXA Wealth Europe ne pourra être tenue pour responsable des restrictions qui pourraient être imposées au(x) souscripteur(s)/ preneur(s) d’assurance dans le cadre des obligations légales et/ou règlementaires auxquelles elle pourrait être soumise.
Signature(s) [précédée(s) de la mention manuscrite « Certifié(e) sincère »]
Fait à	,	Fait à	,
le l l l l l l l l l		le l l l l l l l l l
Signature du Détenteur du contrôle 1		Signature du Détenteur du contrôle 2
Fait à	,	Fait à	,
le l l l l l l l l l		le l l l l l l l l l
Signature du Détenteur du contrôle 3		Signature du Détenteur du contrôle 4

Nom et Prénom(s)	Date et Pays de naissance	Type de contrôle (5) et %	Adresse et Pays de résidence	US Person suivant la définition FATCA	Préciser TOUS les pays de résidence fiscale	Numéro d’identification fiscale
				En cas de doute, veuillez consulter votre expert fiscal
			Adresse :		1.	1.
	Date de naissance :
	l l l l l l l l l Pays de naissance :	CRS8 % :		Oui (6) Non (7)	2.	2.
			Pays de résidence :
					3.	3.
			Adresse :		1.	1.
	Date de naissance :
	l l l l l l l l l Pays de naissance :	CRS8 % :		Oui (6) Non (7)	2.	2.
			Pays de résidence :
					3.	3.

(5) Type de contrôle les plus fréquents : CRS801 : CP of a legal person – ownership ; CRS802 : CP of a legal person – other means ; CRS803 : CP of a legal person – senior managing official ; CRS804 – CRS813 : voir liste complète.

(6) Remplir l’IRS W9.

(7) Si une des personnes qui détient le contrôle a des « Indices US » et a notifié « Non » pour « US Person », veuillez remplir un formulaire IRS W8Ben-E.

(8) CRS : Le Common Reporting Standard est issue d’une proposition de l’OCDE, dont l’objectif est de garantir une transparence fiscale, par le biais d’un échange automatique d’informations entre les autorités fiscales signataires. Cette proposition a été adoptée par l’Union européenne en 2014 (Directive 2014/107/UE) et transposée au Luxembourg le 18 décembre 2015.

La Compagnie est responsable du traitement des données à caractère personnel concernant l’Entité, son ou ses représentant(s) légal(légaux), ainsi que, le cas échéant, la ou les personne(s) détenant le contrôle de l’Entité. Les informations à caractère personnel collectées dans le cadre de ce formulaire seront traitées et utilisées par la Compagnie aux seules fins de pouvoir établir la résidence fiscale de l’Entité, et le cas échéant de la ou des personnes détenant le contrôle de l’Entité, conformément à la règlementation sur l’échange automatique d’informations en vigueur.

Ces informations, ainsi que celles relatives au contrat de capitalisation souscrit auprès de la Compagnie, sont susceptibles d’être communiquées aux autorités fiscales luxembourgeoises puis échangées avec les autorités fiscales du ou des pays de résidence fiscale de l’Entité, et le cas échéant, en cas de détection d’un statut US Person, avec les autorités fiscales américaines.

Conformément à la loi relative à la protection des personnes et à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression, relatif aux données personnelles concernant l’ensemble des personnes visées dans ce formulaire. Vous possédez également un droit d’opposition pour des motifs légitimes sur l’ensemble de ces données que vous pouvez exercer sur simple demande écrite adressée

à notre siège à l’adresse suivante : AXA Wealth Europe – 0 Xxxxx xx x’Xxxxxx – X-0000 Xxxxxxxxxx – B.P. 1661 – L-1016 Luxembourg.

Les informations collectées dans le cadre de ce formulaire ne seront pas conservées plus longtemps que nécessaire aux fins de l’application de la loi et, dans tous les cas, dans la limite de la prescription légale.

6. Information sur la protection des données à caractère personnel

Je/Nous soussigné(s), représentant(s) légal/légaux de l’Entité, certifie/certifions que les informations fournies dans ce formulaire sont sincères, véritables et complètes.

Je/Nous m’/nous) engage(ons) à informer la Compagnie dans les plus brefs délais et par écrit de tout changement de circonstances qui pourrait affecter le contenu de ces déclarations (y compris tout changement affectant l’identité de la ou des personne(s) détenant le contrôle de l’Entité, le cas échéant). Je/Nous m’/nous engage(ons) également à fournir à la Compagnie dans les 30 jours suivant ce changement de circonstances un nouveau formulaire d’auto-certification.

7. Déclaration et signature

8. Date et signature(s) du/des représentant(s) légal/légaux de l’Entité
Fait à , le l	l l l l l l l l
Représentant 1	Représentant 2
Nom et prénom(s) :	Nom et prénom(s) :
Qualité :	Qualité :
Signature du Représentant légal 1	Signature du Représentant légal 2
précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »	précédée de la mention manuscrite « Xx et approuvé »

ZF0010015 – LUX FR ACFC PM 11 2023 -

AXA Wealth Europe. Société anonyme. 0 xxxxx xx x’Xxxxxx – X-0000 Xxxxxxxxxx. R.C.S. Luxembourg B 206515. Tél. : (x000) 00 00 00 0. Internet : xxx.xxx-xxxxxxxxxxxx.xx.