DOSSIER D’INSCRIPTION
Nom de naissance : ……………………………………………………………
Nom d’usage : …………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………….
DOSSIER D’INSCRIPTION
M.C.A.D.
(Mention Complémentaire Aide à Domicile)
Équivalent D.E.A.V.S. (Auxiliaire de Vie Sociale)
Rentrée Septembre 2020
Date limite dépôt des dossiers : mercredi 9 septembre 20201
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Je m’inscris en qualité de :
Demandeur d’emploi :
date d’inscription : ……/……/…… N° d’identifiant : ………………………..
indemnisé : non indemnisé :
FONGECIF ou CPF2 de transition :
Salarié pris en charge par l’employeur :
Apprenti :
Contrat de professionnalisation :
si vous avez déjà une promesse d’embauche en qualité d’apprenti ou en contrat de professionnalisation, noter le nom, l’adresse et le n° de téléphone de votre futur employeur.
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…………………………………………………………………………………………
1 Tout dossier envoyé après cette date sera étudié en fonction des places disponibles
2 Compte Personnel de Formation
Centre de Formation pour adultes – Ensemble Scolaire Saint Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx
2 Avenue de la Révolution - 86036 Poitiers Cedex xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Téléphone : 00 00 00 00 00
N° de déclaration : 54860059086 – N° SIRET : 781 564 398 000 35
N° APE ou NAF : 8559 A
FORMATION M.C.A.D.
Centre de formation pour adultes – Ensemble scolaire Saint Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx
Fiche de renseignements
NOM de naissance : ……………………………… NOM d’usage : …………………..……..………...
(en majuscules)
Prénom : ………………………………. Autres prénoms : ……………………………………………..
Né(e) le : ……/……../……… Département de naissance : ………………………..…………………..
Commune ou pays de naissance : …………………………….…Nationalité : ……..……..……………
Vos coordonnées
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………....
Téléphone : ……………………………….. Portable : ………………………………………………..
Courriel : …………………………………………………………@……………………………………
P ersonne à prévenir en cas d’accident
Nom : ……………………………………Prénom : …………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………....
Code postal : …………………………… Ville : ………………………………………………………..
Téléphone : …………………………….. Portable : ……………………………………………………
Lien de parenté : ………………………………………………………………………………………....
Situation scolaire ou professionnelle actuelle
Salarié(e) ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR : ………………………………………………………..……..……..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………....
CDI : date de début de contrat : ……/……/……
CDD : date de début de contrat : ……/……/…… date de fin de contrat : ……/……/…… date de début de contrat : ……/……/…… date de fin de contrat : ……/……/…… date de début de contrat : ……/……/…… date de fin de contrat : ……/……/…… date de début de contrat : ……/……/…… date de fin de contrat : ……/……/……
Scolaire ÉTABLISSEMENT : ………………..……………………………………………………..……..……..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………....
Diplôme préparé : ………………………………………………………………………………………..
Demandeur emploi : date d’inscription : ……/……/…… ; n° identifiant : ……………………..…...……
Sans activité.
Date ……/……/…… Date ……/……/……
Signature du candidat Signature du représentant légal (candidat mineur)
Possibilité de dispenses de période de formation en milieu professionnel pour les candidats relevant de la formation professionnelle.
L’attestation de formation en milieu professionnel est remplacée par une ou plusieurs attestations d’activités professionnelles certifiant que l’intéressé a exercé les activités au domicile privé des personnes en qualité de salarié à plein temps, pendant six mois au cours de l’année précédant l’examen, ou à temps partiel (800 heures minimum) pendant un an au cours des deux années précédant l’examen.
EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES ou STAGES | |||
Date d’exercice | Préciser si domicile privé ou structure médico-sociale | Employeur | Nombre d’heures |
Documents à fournir | Vérification du candidat | Réservé à l’administration |
La fiche de renseignements complétée. | | |
1 photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité ou du titre de séjour et du passeport en cours de validité. (le recto et le verso sur une feuille A4 et sur la même face). | | |
Pour les ressortissants français de moins de 25 ans : photocopie de l’attestation Journée d’Appel de Préparation à la Défense (J.A.P.D.) ou Journée de Défense et Citoyenneté (J.D.C.). | | |
Photocopie du certificat PRAP3, AFGSU4, SST5, PSC16 Gestes & Postures (si vous en êtes titulaire). | | |
Photocopie de la carte vitale. | | |
1 enveloppe pré-timbrée « lettre suivie 100 g prioritaire » de format 229x324. | | |
2 timbres autocollants au tarif normal en vigueur. | | |
Un chèque de 40 €uros7 libellé à l’ordre de l’OGEC Saint Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx. Noter au dos du chèque vos nom et prénom et XXXX. | | |
1 curriculum vitae | | |
3 Prévention des Risques liés à l’Activité Physique
4 Attestation de Formations aux Gestes et Soins d’Urgence
5 Sauveteur Secouriste du Travail
6 Prévention et secours Civiques de niveau 1
7 Aucun remboursement ne sera consenti après le dépôt du dossier.
Contenu de la formation
Unité 1 : Techniques de services à l’usager.
Unité 2 : Accompagnement et aide à la personne dans les activités de la vie quotidienne et dans l’aide à l’autonomie.
Unité 3 : Accompagnement et aide à la personne dans la vie relationnelle et sociale.
Calendrier
- Retrait des dossiers à partir du mercredi 18 septembre 2019
- Dépôt des dossiers jusqu’au mercredi 9 septembre 20208
- Entretien de sélection oral sur convocation
- Communication écrite des résultats au fur et à mesure du passage des entretiens
Dates de formation
- De septembre 2020 à juin 2021
Tarif de la formation selon statut :
- Apprentissage : formation gratuite et rémunérée,
- Contrat de professionnalisation : formation gratuite et rémunérée,
- Financement : employeur, OPCO, CPF de transition, Pôle Emploi… (nous consulter).
Lieu de la formation
Centre de formation pour adultes
Ensemble scolaire Saint Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx 0 Xxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx
00000 Xxxxxxxx Xxxxx
0 Tout dossier envoyé après cette date sera étudié en fonction des places disponibles
Centre de Formation pour adultes – Ensemble Scolaire Saint Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx
2 Avenue de la Révolution - 86036 Poitiers Cedex xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Téléphone : 00 00 00 00 00
N° de déclaration : 54860059086 – N° SIRET : 781 564 398 000 35
N° APE ou NAF : 8559 A