BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
Inscriptions en mairie jusqu’au 17 février 2023
PLACES LIMITÉES
Nom et prénom de l’enfant ADRESSE
Date de naissance / /
Personne à contacter en cas d’urgence (nom et prénom) Xxxxxxxxx | | | | | | | | | | |
Enfant inscrit à l’EMS pour l’année 2022/2023 ❒ oui ❒ non Remarque (allergies, lunettes, asthme...)
Je soussigné(e)
Responsable légal de l’enfant
❒ autorise mon enfant à pratiquer les activités,
❒ autorise l’EMS à prendre les dispositions nécessaires en cas d’urgence (soins divers...),
❒ autorise la ville d’Aubergenville à publier des photos ou vidéos de mon enfant (journal, site internet...)
❒ Semaine du 20 au 24 février
❒ Semaine du 27 février au 3 mars
Signature
TARIFS : Enfant non inscrit à l’EMS (extra-muros) : 20,13€
(intra-muros) : 16,95€
Enfant inscrit à l’EMS (extra-muros) : 13,42€
(intra-muros) : 11,30€
CONDITIONS PARTICULIÈRES
En cas de force majeure, l’EMS se réserve le droit de modifier ou d’annuler une séance ou un stage, en proposant éventuellement de diriger l’enfant inscrit vers une autre activité. En cas de désistement, veuillez en informer l’EMS 48h avant le stage, dans le cas contraire, le montant du stage sera dû. Le règlement s’effectue par espèces ou chèque à l’ordre de Régie-Évènementiel Animation Culture. Questionnaire de santé obligatoire.
Xxxxxxxx XXXXXXXXXX - Responsable EMS - Renseignements : Tél. : 00 00 00 00 00
ÉCOLE MUDENS ICIPALE
VACANCES D’HIVER
Activités
Votre enfant a entre 6 et 11 ans ? Il aime le sport ou aime découvrir des disciplines aussi originales que ludiques ? Du 20 février au 3 mars, l’École Municipale des Sports lui propose de mettre le cap sur des mini-stages sur mesure. Encadré par nos clubs aubergenvillois, il pourra se faire de nouveaux amis tout en dépensant l’énergie dont il déborde... fous rires et bonne humeur assurés !
Du 20 au 24 février
Au programme : Une ou deux semaines d’activités sportives pour les plus gourmands ou les plus dynamiques ! Avec chaque jour de 14h à 17h, un nouveau sport à découvrir.
Lundi 20 : BOXE
AS GANT D’OR
Grande salle polyvalente gymnase Giot
Mardi 21 : BASKET
CLUB SPORTIF AUBERGENVILLE BASKET
Grande salle polyvalente gymnase Giot
Mercredi 22 : ZUMBA KIDS
AS GANT D’OR
Grande salle polyvalente gymnase Giot
Jeudi 23 : CAPOEIRA
CAPOEIRA SEMPRE SENZELA
Gymnase Giot Grand Dojo
Vendredi 24 : GYMNASTIQUE
AUBER ENERGYM
Grande salle polyvalente gymnase Giot
Du 27 février au 3 mars
Lundi 27 : TENNIS
TENNIS AUBERGENVILLE CLUB
Tennis couverts
Mardi 28 : FOOTBALL
AUBERGENVILLE FOOTBALL CLUB
Terrain annexe Giot - Grande salle polyvalente Giot en repli
Mercredi 1 : HANDBALL
AUBERGENVILLE HANDBALL
Grande salle polyvalente gymnase Giot
Jeudi 2 : TENNIS DE TABLE
CLUB AUBERGENVILLE TENNIS DE TABLE
Gymnase Giot - Salle Secrétin
Vendredi 3 : PÉTANQUE
AUBERGENVILLE PÉTANQUE
Terrain de pétanque
Terrain de pétanque : Avenue du Maréchal Foch Gymnase Giot : Avenue de la Division Leclerc Terrain de tennis : Avenue de l’Union
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SPORT
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*
Durant les 12 derniers mois
1 - Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2 - Votre enfant a-t-il ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ?
3 - Votre enfant a-t-il eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? 4 - Votre enfant a-t-il eu une perte de connaissance ?
5 - Si votre enfant a arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, a-t-il repris sans l’accord d’un médecin ?
À ce jour
6 - Votre enfant a-t-il débuté un traitement médical de longue durée (hors désensibilisation aux allergies) ?
OUI NON
7 - Votre enfant ressent-il une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
8 - La pratique sportive de votre enfant est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9 - Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour que votre enfant poursuive la pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité des parents.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Vous ne devez à fournir un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Je dois fournir un certificat médical. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Je soussigné(e) atteste sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts.
Date Signature