DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je, soussigné(e),
……………………………………………………….…………..…….[Prénom] [Nom]
Résidant(e) à,
………………………………………………………………………………………..……………..………………………………………..…….[Adresse]
………………………………………………………………………………………….……………………….[Code postal] [Commune][Pays] déclare sur l’honneur que mon voyage est un
☐ déplacement ponctuel à la date du ………………………[date de début] d’une durée de [durée]
☐ déplacement régulier entre le …………….…………..[date de début] et le [date de fin]
et appartient à l’une des catégories suivantes considérées comme essentielles selon l’annexe 2 de l’arrêté ministériel du 26 janvier 2021 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 , à savoir1 :
☐ un voyage effectué pour des raisons purement professionnelles, y compris un voyage des sportifs professionnels ayant un statut de haut niveau, des professionnels du secteur culturel et des journalistes, dans l'exercice de leur activité professionnelle ;
☐ un voyage de diplomates, ministres, chefs d’Etat et de gouvernement ; un voyage du personnel des organisations et institutions internationales et des personnes invitées par ces organisations et institutions dont la présence physique est nécessaire au bon fonctionnement de ces organisations et institutions ; un voyage du personnel des missions diplomatiques et consulaires et des personnes invitées par ces missions dont la présence physique est nécessaire au bon fonctionnement de ces missions ; un voyage des membres du Parlement européen dans le cadre de leurs fonctions ;
☐ un voyage pour des raisons familiales impératives, à savoir (veuillez indiquer une des cases ci-dessous) :
☐ un voyage justifié par le regroupement familial au sens de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers ;
☐ une visite à un conjoint ou partenaire, qui ne vit pas sous le même toit, dans la mesure où une preuve crédible d’une relation stable et durable peut être fournie ;
☐ un voyage dans le cadre de la coparentalité ;
☐ un voyage dans le cadre d’un enterrement ou d’une crémation d’un parent ou d’un allié au premier et au deuxième degré ou d’un proche, dans la mesure où une preuve crédible d’une relation stable et durable avec ce proche peut être fournie ;
☐ un voyage dans le cadre d’un mariage civil ou religieux d’un parent ou allié au premier et au deuxième degré ;
1 Désigner une catégorie
☐ un voyage effectué pour des motifs humanitaires, en particulier un voyage pour des motifs médicaux ou la poursuite d'un traitement médical, un déplacement pour fournir une assistance ou des soins à une personne âgée, mineure, handicapée ou vulnérable, une visite dans le cadre de soins palliatifs ;
☐ un voyage qui est lié aux études, en particulier un voyage d’élèves, étudiants et stagiaires qui suivent une formation dans le cadre de leurs études et des chercheurs ayant une convention d’accueil ;
☐ un voyage d’un habitant d’une des communes frontalières et de leurs communes voisines directes au pays frontalier comme élément de la vie quotidienne pour des activités qui sont également autorisées dans le pays de résidence principale et qui sont nécessaires ; un voyage d’un habitant d’une zone frontalière au pays frontalier comme élément de la vie quotidienne pour des activités qui sont également autorisées dans le pays de résidence principale et qui sont nécessaires, pour autant qu’une preuve crédible de ceci puisse être fournie ;
☐ un voyage pour apporter des soins aux animaux ;
☐ un voyage dans le cadre d’une obligation juridique, si nécessaire et pour autant que cela ne puisse pas se faire numériquement ;
☐ un voyage pour faire effectuer des réparations urgentes dans le cadre de la sécurité d’un véhicule ;
☐ un voyage dans le cadre d’un déménagement ;
☐ un voyage de transit ;
☐ pour une personne ayant sa résidence principale en Belgique : le retour en Belgique d'un voyage commencé avant le 27 janvier 2021 ;
☐ pour une personne ayant sa résidence principale en dehors de la Belgique : le départ depuis la Belgique après un voyage commencé avant le 27 janvier 2021.
ATTENTION
Cette déclaration sur l'honneur doit être remplie pour chaque passage de frontière pendant la période du 27 janvier 2021 au 1er mars 2021. Si le voyage à l'étranger est fréquent et répétitif, une déclaration sur l'honneur doit être remplie une seule fois (voir en haut de ce formulaire). Toutefois, une déclaration sur l'honneur différente doit être remplie pour chaque type de voyage.
Fait à …………………………………………….[lieu], le …………………………………………………….
[date] …………………………………………………….
[Signature] …………………………………………………….
OŚWIADCZENIE POD PRZYSIĘGĄ
Ja, niżej podpisany),
…………………………………………………………………………..[Imię]… [Nazwisko]
Zamieszkały w,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….[Adres.]
…………………………………………………………………………………………………………..[Kod pocztowy] [Miejscowość] [Kraj] oświadczam na mój honor, że moja podróż jest
☐ jednorazowa podróż w dniu ...........................[data rozpoczęcia] na okres [czas trwania]
☐ regularne podróże pomiędzy ..........................[data rozpoczęcia] i [data końcowa]
i należy do jednej z następujących kategorii, zgodnie z definicją zawartą w załączniku 2 do
dekretu ministerialnego z dnia 26 stycznia 2021 r. w sprawie środków nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się koronawirusa COVID-19, mianowicie 1 :
☐ Podróże z powodów czysto zawodowych, w tym podróże dla sportowców.
Profesjonalistów o wysokim statusie, specjalistów z dziedziny kultury i dziennikarzy w trakcie wykonywania czynności zawodowych ;
☐ podróże dla dyplomatów, ministrów, szefów państw lub rządów ; podróż służbowa organizacji i instytucji międzynarodowych, a także osób zaproszonych przez te organizacje i instytucje.
Instytucji, których fizyczna obecność jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania tych organizacji i instytucji; podróże pracowników misji dyplomatycznych i konsularnych oraz osób zaproszonych przez te misje, których fizyczna obecność jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania tych misji; podróże posłów do Parlamentu Europejskiego w ramach pełnienia przez nich obowiązków służbowych;
☐ podróży z ważnych powodów rodzinnych, a mianowicie (proszę zaznaczyć jedno z poniższych pól):
☐ podróż uzasadniona łączeniem rodzin w rozumieniu ustawy z dnia 15 grudnia 1980 r. dostęp do terytorium, pobyt, osiedlanie się i deportacja cudzoziemców;
☐ wizyta u współmałżonka lub partnera, który nie mieszka pod tym samym dachem, pod warunkiem, że można przedstawić wiarygodne dowody na istnienie stałego i trwałego związku ;
☐ wyjazd na wspólne rodzicielstwo;
☐ podróży w związku z pogrzebem lub kremacją krewnego lub członka rodziny w pierwszym i drugim stopniu lub krewnego, pod warunkiem, że istnieją wiarygodne dowody na to, że Stabilny i trwały związek z tą ukochaną osobą może zostać potwierdzony.
☐ Podróż w ramach ślubu cywilnego lub religijnego krewnego lub członka rodziny w pierwszym i drugim stopniu ;
☐ podróżowanie z powodów humanitarnych, w szczególności z powodów leczenia lub kontynuacji leczenia, podróży w celu udzielenia pomocy, lub opieki nad osobą starszą, nieletnią, niepełnosprawną lub wymagającą szczególnej opieki, wizyta w ramach opieki paliatywnej ;
☐ podróży związanej z nauką, w szczególności podróż uczniów, studentów i stażystów w następstwie szkolenia w ramach studiów oraz naukowcy z umową o przyjęciu;
☐ podróży dla mieszkańca jednej z gmin przygranicznych i ich bezpośrednich sąsiadów
w kraju przygranicznym w ramach codziennego życia do czynności, które są również dozwolone w kraju głównego miejsca zamieszkania i które są konieczne; podróż lokalnego rezydenta
z obszaru przygranicznego do kraju przygranicznego jako element życia codziennego dla działań
które są dozwolone również w kraju głównego miejsca zamieszkania i które są uważane za niezbędne w zakresie, w jakim zakresie można przedstawić wiarygodne dowody;
☐ podróży, aby opiekować się zwierzętami;
☐ w stosownych przypadkach i o ile nie jest to wymagane przez prawo, jeśli nie można ich sporządzać w formie cyfrowej;
☐ podróży w celu wykonania pilnych napraw w ramach bezpieczeństwa pojazdu;
☐ podróżować jako części rekreacyjnej ruchu;
☐ podróży tranzytowej;
☐ dla osoby, której główne miejsce zamieszkania znajduje się w Belgii: powrót z podróży do Belgii rozpoczętej przed 27 stycznia 2021 r;
☐ dla osoby, której główne miejsce prowadzenia działalności znajduje się poza Belgią: wyjazd z Belgii po podróży rozpoczętej przed 27 stycznia 2021 r.
OSTRZEŻENIE
Niniejsze oświadczenie musi być wypełnione dla każdego przekroczenia granicy w czasie od 27 stycznia 2021 r. do 1 marca 2021 r. Jeżeli podróż zagraniczna jest częsta i powtarzająca się, oświadczenie honorowe musi być wypełnione tylko raz (patrz górna część niniejszego formularza). Jednakże, dla każdego rodzaju podróży należy wypełnić inną Deklarację Honorową
Wystawione .................................................... [miejsce] , pod adresem ..........................................................
[z dnia] …………………………………………………….
[podpis] …………………………………………………….
AUSSAGE UNTER EID
Ich, der Unterzeichnete),
……………………………………………………….…………….[Vorname] [Nachname]
Wohnen in,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..[Adresse]
…………………………………………………………………………………………………………………….[Postleitzahl] [Gemeinde] [Land] erkläre zu meiner Ehre, dass meine Reise eine ist
☐ einmalige Reise am ………………………[Startdatum] für einen Zeitraum von [Dauer]
☐ regelmäßige Reise zwischen …….……………………..[Startdatum] und [Enddatum]
und gehört zu einer der folgenden Kategorien, die gemäß Anhang 2 von
das Ministerialdekret vom 26. Januar 2021 über Sofortmaßnahmen zur Begrenzung der Verbreitung von Coronavirus COVID-19, nämlich 1 :
☐ Reisen aus rein beruflichen Xxxxxxx, einschließlich Reisen für Sportler Fachleute mit hohem Status, Fachkräfte aus dem Kulturbereich und
Journalisten bei der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit ;
☐ eine Reise für Diplomaten, Minister, Xxxxxx- und Regierungschefs; eine Personalreise
internationale Organisationen und Institutionen sowie von diesen Organisationen eingeladene Personen und
Institutionen, deren physische Präsenz für das reibungslose Funktionieren dieser Organisationen erforderlich ist und Institutionen; Reisen von diplomatischen und konsularischen Missionsmitarbeitern und Einzelpersonen eingeladen von diesen Missionen, deren physische Präsenz für das ordnungsgemäße Funktionieren dieser erforderlich ist Missionen; Reisen von Mitgliedern des Europäischen Parlaments im Rahmen ihrer Aufgaben;
☐ Reisen aus zwingenden familiären Xxxxxxx, nämlich (bitte geben Sie eines der unten stehenden Kästchen an):
☐ eine Reise, die durch Familienzusammenführung im Sinne des Gesetzes vom 15. Dezember 1980 gerechtfertigt ist Zugang zum Hoheitsgebiet, Aufenthalt, Niederlassung und Abschiebung von Ausländern;
☐ einen Besuch bei einem Ehepartner oder Partner, der nicht unter einem Dach lebt, sofern ein glaubwürdiger Beweis für eine stabile und dauerhafte Beziehung kann erbracht werden ;
☐ eine Reise im Rahmen der Co-Elternschaft;
☐ Reisen im Zusammenhang mit der Beerdigung oder Einäscherung eines Verwandten oder Verbündeten in erster und zweiter Grad oder ein Verwandter, soweit glaubwürdige Beweise für a
Es kann eine stabile und dauerhafte Beziehung zu diesem geliebten Menschen hergestellt werden .
☐ Reisen im Rahmen einer bürgerlichen oder religiösen Ehe eines Verwandten oder Verwandten des Ersten und zweiter Grad ;
1 Legen Sie eine Kategorie fest Seite 2
☐ Reisen aus humanitären Xxxxxxx, insbesondere aus humanitären Xxxxxxx medizinische oder fortgesetzte medizinische Behandlung, Reisen, um Hilfe zu leisten oder
Betreuung einer älteren, minderjährigen, behinderten oder schutzbedürftigen Person, ein Besuch im Rahmen von
Palliativpflege ;
☐ eine Reise, die sich auf das Studium bezieht, insbesondere eine Reise von Schülern, Studenten und Auszubildenden, die folgen
Ausbildung im Rahmen ihrer Studien und Forscher mit einem Hosting-Vertrag;
☐ eine Reise für einen Einwohner einer der Grenzgemeinden und ihrer direkten Nachbargemeinden im Grenzland als Teil des täglichen Lebens für Aktivitäten, die auch sind
im Land des Hauptwohnsitzes zugelassen und die notwendig sind; eine Reise eines Einheimischen von einem Grenzgebiet zum Grenzland als Element des täglichen Lebens für Aktivitäten
die auch im Land des Hauptwohnsitzes zugelassen sind und die für erforderlich sind soweit ein glaubwürdiger Beweis dafür erbracht werden kann;
☐ reisen, um sich um Tiere zu kümmern;
☐ gegebenenfalls und soweit dies nicht gesetzlich vorgeschrieben ist nicht digital gemacht werden;
☐ eine Reise, um dringende Reparaturen im Rahmen der Sicherheit eines Fahrzeugs durchführen zu lassen;
☐ Reisen als Teil einer Bewegung;
☐ eine Transitreise;
☐ für eine Person mit Hauptwohnsitz in Belgien: die Rückkehr von einer Reise nach Belgien begann vor dem 27. Januar 2021;
☐ für eine Person mit Hauptsitz außerhalb Belgiens: Abreise von Belgien nach einer Reise begann vor dem
27. Januar 2021. WARNUNG
Diese eidesstattliche Erklärung muss für jeden Grenzübergang während des
Zeitraum vom 27. Januar 2021 bis 1. März 2021. Wenn die Auslandsreise häufig und wiederholt ist, Die Ehrenerklärung muss nur einmal ausgefüllt werden (siehe oben auf diesem Formular). Jedoch, Für jede Art von Reise muss eine andere Ehrenerklärung ausgefüllt werden.
Hergestellt in …………………………………………….[Ort] , am ………………………………………………….
[datiert] …………………………………………………….
[Unterschrift] …………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ниже подписавшийся),
…………………………………………………………………. [Имя] [фамилия]
Проживаю:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. [Адрес.]
………………………………………………………………………………………………………. [Почтовый индекс] [Город] [Страна] Клянусь честью, что мое поездка
☐ разовая поездка в дню........................... [дата начала] за период [Продолжительность]
☐ регулярный рейс между ...... ............ ... [дата начала] и [Дата окончания]
и попадает в одну из следующих категорий, как определено в Приложении 2 к
Постановление Министра от 26 января 2021 года о чрезвычайных мерах по ограничению распространения коронавируса COVID-19, а именно 1:
☐ Путешествовать по чисто профессиональным причинам, в том числе для спортсменов.
Профессионалы высокого уровня, культурологи и журналисты в процессе своей профессиональной деятельности;
☐ поездки дипломатов, министров, глав государств или правительств; командировка международных организаций и учреждений, а также лиц, приглашенных этими организациями и учреждениями.
Учреждения, физическое присутствие которых необходимо для надлежащего функционирования этих организаций и учреждений; поездки сотрудников дипломатических и консульских представительств и лиц, приглашенных этими представительствами, физическое присутствие которых необходимо для надлежащего функционирования этих представительств; поездки членов Европейского парламента при исполнении ими своих обязанностей;
☐ путешествия по важным семейным обстоятельствам, а именно (отметьте, пожалуйста, одно из полей ниже):
☐ поездка, оправданная воссоединением семьи по смыслу Закона от 15 декабря 1980 г. о доступе на территорию, пребывании, поселении и депортации иностранцев;
☐ визит к супругу или партнеру, который не живет под одной крышей, при условии, что могут быть предоставлены надежные доказательства стабильных и длительных отношений;
☐ отъезд на совместное воспитание;
☐ путешествие в связи с похоронами или кремацией родственника первой или второй степени родства, члена семьи или родственника при наличии достоверных доказательств того, что стабильные и длительные отношения с этим любимым человеком могут быть подтверждены.
☐ Путешествие родственника или члена семьи в рамках гражданского или религиозного брака первой и второй степени;
☐ поездки по гуманитарным причинам, в частности, по причинам лечения или продолжения лечения, поездки для оказания помощи или ухода за пожилым, несовершеннолетним, инвалидом или уязвимым лицом, посещение в рамках паллиативной помощи;
☐ учебные поездки, в частности поездки школьников, студентов и стажеров по повышение квалификации и исследователи с соглашением о приеме;
☐ проезд для жителя одной из приграничных коммун и их ближайших соседей
в приграничной стране, как часть повседневной жизни, к деятельности, которая также разрешена в стране основного проживания и которая необходима поездка местного жителя
от приграничной зоны до приграничной страны как часть повседневной жизни для деятельности которые также разрешены в стране основного проживания и считаются необходимыми
в той степени, в которой могут быть представлены надежные доказательства;
☐ путешествия по уходу за животными;
☐ если это применимо и если это не требуется по закону, если это невозможно сделать в цифровой форме;
☐ выезд на аварийный ремонт автомобилей;
☐ путешествия в рамках рекреационного движения;
☐ транзитный проезд;
☐ для лица, основное место жительства которого находится в Бельгии: возвращение из поездки в Бельгию до 27 января 2021 года;
☐ для лица, основное место деятельности которого находится за пределами Бельгии: выезд из Бельгии после поездки, начатой до 27 января 2021 года.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Эту декларацию необходимо заполнять при каждом пересечении границы в период с 27 января 2021 года по 1 марта 2021 года. Если международная поездка является частой и повторяющейся, декларацию чести необходимо заполнить только один раз (см. Верхнюю часть этой формы). Однако для каждого типа поездки необходимо заполнить отдельную Декларацию чести.
Выпущен .................................................... [место], в ..........................................................
[из] ..........................................................
[подпись] .................................................
STATEMENT ON OWN
I the undersigned),
……………………………………………………….……………. [name] [ name]
Live in,
…………………………………………………………………………………………………… .. ……. [Address.]
…………………………………………………………………………………………. [Postal code] [City] [Country] I declare on my honor that my journey is
☐ single trip on ........................... [start date] for the period [duration]
☐ regular journeys between ...... ............ ... [start date] and [end date]
and belongs to one of the following categories, as defined in Annex 2 to the Ministerial Decree of 26 January 2021 on emergency rules due to limit the spread of the COVID-19, namely 1:
☐ travel for professional reasons, including travel for athletes.
High-profile professionals, cultural specialists and journalists in the course of their professional activities;
☐ journeys for diplomats, ministers, heads of state or government; business trip of international organizations and institutions, as well as people invited by these organizations and institutions.
Institutions whose physical presence is essential for the proper functioning of these organizations and institutions; travels of staff of diplomatic and consular missions and of persons invited by those missions whose physical presence is essential for the proper functioning of these missions; travel by Members of the European Parliament in the performance of their duties;
☐ travel for important family reasons (please mark one of the boxes below):
☐ trip justified by family reunification within the meaning of the Act of 15 December 1980 on access to the territory, stay, settlement and deportation of foreigners;
☐ a visit to a spouse or partner who does not live under the same roof, provided that reliable evidence can be provided of a stable and lasting relationship;
☐ departure for joint parenting;
☐ travel in connection with the funeral or cremation of a first or second degree relative or family member or relative, provided that there is credible evidence that a stable and lasting relationship with this loved one can be confirmed.
☐ Travel as part of a first and second degree civil or religious marriage by a relative or family member;
☐ traveling for humanitarian reasons, in particular for reasons of treatment or continuation of treatment, travel to provide assistance or care for an elderly, minor, disabled or vulnerable person, visit as part of palliative care;
☐ study travel, in particular the travel of pupils, students and trainees following in-study training and researchers with a hosting agreement;
☐ travel for an inhabitant of one of the border communes and their immediate neighbors
in the border country, as part of everyday life, to activities that are also allowed in the country of main residence and which are necessary; trip of a local resident
from the border area to the border country as part of daily life for activities
which are also allowed in the country of primary residence and which are considered essential to the extent that reliable evidence can be provided;
☐ travel to look after animals;
☐ where applicable and unless required by law, if it cannot be made in digital form;
☐ travel for emergency vehicle safety repairs;
☐ travel as part of recreational traffic;
☐ transit journey;
☐ for a person whose main place of residence is in Belgium: return from a trip to Belgium commencing before 27 January 2021;
☐ for a person whose main place of business is outside Belgium: departure from Belgium after a journey started before 27 January 2021.
WARNING
This declaration must be completed for each crossing of the border between January 27, 2021 and March 1, 2021. If the international trip is frequent and recurring, the declaration of honor needs to be completed only once (see top of this form). However, a different Declaration of Honor must be completed for each type of trip.
Issued ...............................................................
[place], at .........................................................
[of] ...................................................................
[signature] .........................................................