Convention de stage entre
Année universitaire : 2022-2023
Nota : pour faciliter la lecture du document, les mots « stagiaire », « enseignant référent », « tuteur de stage », « représentant légal », « étudiant » sont utilisés au masculin
1 - L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT OU DE FORMATION L’Université de Lorraine, établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, sise 00 Xxxxx Xxxxxxx XX 00000 00000 XXXXX xxxxx, Siret n°130 015 506 00012, représenté par sa présidente, Madame Xxxxxx XXXXXXXXX, Pour la faculté d’odontologie de Xxxxx xxxx 0 xxxxxx xx xx xxxxx xx Xxxx - X.X. 00000 00000 XXXXXXXXXX-XXX-XXXXX XXXXX Représenté par son doyen, Monsieur Xxxxxxxx XXXXXXXX 🕿 x00 (0) 0 00 00 00 63 | 2 - L’ORGANISME D’ACCUEIL |
Nom : . Adresse : ………………………………………………………………………………….…. Représenté par (nom du signataire de la convention) : M (Qualité du représentant:………………………………………… Service dans lequel le stage sera effectué : ………………………………………..…………………………………………….. 🕿 ………………………………….. mél : ………………………….......................................................................................... Lieu du stage (si différent de l’adresse de l’organisme) : ……………………………….… …………………………………………………………………….………………………….... | |
3 - LE STAGIAIRE
Nom : ……………………..…………………… Prénom : ………………………….…………………… Sexe : F M Né(e) le :
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
🕿 ………………………………….. . mél : … …………………….........................................................
INTITULE DE LA FORMATION OU DU CURSUS SUIVI DANS L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET VOLUME HORAIRE (ANNUEL OU SEMESTRIEL) : … DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE – DFGSO2
Sujet de Stage stage d'initiation aux soins infirmiers
Dates : du lundi 29 août 2022 Au vendredi 09 septembre 2022 Représentant une durée totale de 2 semaines.
Et correspondant à 10 Jours de présence effective dans l’organisme d’accueil
Commentaire : Le stage sera précédé d'une formation théorique sur l'hygiène hospitalière sui se déroulera à la faculté de médecine de Nancy les 25 et 26 août 2022.
Encadrement du stagiaire par L’organisme d’accueil
Nom et prénom du tuteur de stage : ……………………...
Fonction : ………………….…
🕿 …………………….. mél : …………………………………………………………………..….
Encadrement du stagiaire par l’etablissement d’enseignement
Nom et prénom de l’enseignant référent :
Xx Xxxx- Xxxxxx XXXXXXXX
Fonction (ou discipline) : Vice- doyenne de l'enseignement clinique
🕿 03 72 74 67 63 mél xxxx-xxxxxx.xxxxxxxx@xxxx-xxxxxxxx.xx
Caisse primaire d’assurance maladie à contacter en cas d’accident (lieu de domicile du stagiaire sauf exception) : CPAM.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Article 1 – Objet de la convention
La présente convention règle les rapports de l’organisme d’accueil avec l’établissement d’enseignement et le stagiaire
Article 2 – Objectif du stage
Le stage correspond à une période temporaire de mise en situation en milieu professionnel au cours de laquelle l’étudiant acquiert des compétences professionnelles et met en œuvre les acquis de sa formation en vue de l’obtention d’un diplôme ou d’une certification et de favoriser son insertion professionnelle. Le stagiaire se voit confier une ou des missions conformes au projet pédagogique défini par son établissement d’enseignement et approuvées par l’organisme d’accueil.
Le programme est établi par l’établissement d’enseignement et l’organisme d’accueil en fonction du programme général de la formation dispensée.
ACTIVITES CONFIEES :
Soins infirmiers (voir fiche de validation) ………………………………
………………………………………………………………………………………… COMPETENCES A ACQUERIR OU A DEVELOPPER :
(voir fiche de validation)………………………………
Article 3 – Modalités du stage
La durée hebdomadaire de présence du stagiaire dans l’organisme d’accueil sera de 35 heures sur la base d’un temps complet.
Si le stagiaire doit être présent dans l’organisme d’accueil la nuit, le dimanche ou un jour férié préciser les cas particuliers : ……………………..
……………………………………………………………………………………….
Article 4 – Accueil et encadrement du stagiaire
Le stagiaire est suivi par l’enseignant référent désigné dans la présente convention ainsi que par le service de l’établissement en charge des stages. Le tuteur de stage désigné par l’organisme d’accueil dans la présente convention est chargé d’assurer le suivi du stagiaire et d’optimiser les conditions de réalisation du stage conformément aux stipulations pédagogiques définies.
Le stagiaire est autorisé à revenir dans son établissement d’enseignement pendant la durée du stage pour y suivre des cours demandés explicitement par le programme, ou pour participer à des réunions ; les dates sont portées à la connaissance de l’organisme d’accueil par l’établissement.
L’organisme d’accueil peut autoriser le stagiaire à se déplacer.
Toute difficulté survenue dans la réalisation et le déroulement du stage qu’elle soit constatée par le stagiaire ou par le tuteur de stage, doit être portée à la connaissance de l’enseignant référent et de l’établissement d’enseignement afin d’être résolue au plus vite.
MODALITES D’ENCADREMENT (visites, rendez-vous téléphoniques, etc.) encadrement assuré par le cadre infirmier et le chef de service hospitalier de la structure accueillante…………………………………………
Article 5 – Gratification - Avantages
En France, lorsque la durée du stage est supérieure à deux mois consécutifs ou non, celui-ci fait obligatoirement l’objet d’une gratification, sauf en cas de règles particulières applicables dans certaines collectivités d’outre-mer françaises et pour les stages relevant de l’article L4381-1 du code de la santé publique. Le montant horaire de la gratification est fixé à 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale défini en application de l’article L.241-3 du code de la sécurité sociale. Une convention de branche ou un accord professionnel peut définir un montant supérieur à ce taux.
La gratification due par un organisme de droit public ne peut être cumulée avec une rémunération versée par ce même organisme au cours de la période concernée.
La gratification est due sans préjudice du remboursement des frais engagés par le stagiaire pour effectuer son stage et des avantages offerts, le cas échéant, pour la restauration, l’hébergement et le transport.
L’organisme peut décider de verser une gratification pour les stages dont la durée est inférieure ou égale à deux mois.
(article 5 suite) En cas de suspension ou de résiliation de la présente convention, le montant de la gratification due au stagiaire est proratisé en fonction de la durée du stage effectué.
La durée donnant droit à gratification s’apprécie compte tenu de la présente convention et de ses avenants éventuels, ainsi que du nombre de jours de présence effective du/de la stagiaire dans l’organisme.
LE MONTANT DE LA GRATIFICATION est fixé à. 0… € par mois (xxxxx les mentions inutiles)
Article 5 bis –Accès aux droits des salariés – Avantages (Organisme de droit privé en France sauf en cas de règles particulières applicables dans certaines collectivités d’outre-mer françaises) :
Le stagiaire bénéficie des protections et droits mentionnés aux articles L.1121-1, L.1152-1 et L.1153-1 du code du travail dans les mêmes conditions que les salariés.
Le stagiaire a accès au restaurant d’entreprise ou aux titres-restaurants prévus à l’article L.3262-1 du code du travail dans les mêmes conditions que les salariés de l’organisme d’accueil. Il bénéficie également de la prise en charge des frais de transport prévue à l’article L.3261-2 du même code.
Le stagiaire accède aux activités sociales et culturelles mentionnées à l’article L.2323-83 du code du travail dans les mêmes conditions que les salariés.
AUTRES AVANTAGES ACCORDES : ………………………………….
………………………………………………………………………………….
Article 5 ter – Accès aux droits des agents - Avantages (Organisme de droit public en France sauf en cas de règles particulières applicables dans certaines collectivités d’outre-mer françaises) :
Les trajets effectués par le stagiaire d’un organisme de droit public entre leur domicile et leur lieu de stage sont pris en charge dans les conditions fixées par le décret n°2010-676 du 21 juin 2010 instituant une prise en charge partielle du prix des titres d’abonnement correspondant aux déplacements effectués par les agents publics entre leur résidence habituelle et leur lieu de travail.
Le stagiaire accueilli dans un organisme de droit public et qui effectue une mission dans ce cadre bénéficie de la prise en charge de ses frais de déplacement temporaire selon la réglementation en vigueur.
Est considéré comme sa résidence administrative le lieu du stage indiqué dans la présente convention.
AUTRES AVANTAGES ACCORDES : …………………………………
…………………………………………………………………………………
Article 6 – Régime de protection sociale
Pendant la durée du stage, le stagiaire reste affilié à son régime de Sécurité sociale antérieur.
Les stages effectués à l’étranger sont signalés préalablement au départ du stagiaire à la Sécurité sociale lorsque celle-ci le demande.
Pour les stages à l’étranger, les dispositions suivantes sont applicables sous réserve de conformité avec la législation du pays d’accueil et de celle régissant le type d’organisme d’accueil.
6-1 Gratification d’un montant maximum de 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale :
La gratification n’est pas soumise à cotisation sociale.
Le stagiaire bénéficie de la législation sur les accidents de travail au titre du régime étudiant de l’article L.412-8 2° du code de la sécurité sociale.
En cas d’accident survenant au stagiaire soit au cours d’activités dans l’organisme, soit au cours du trajet, soit sur les lieux rendus utiles pour les besoins du stage et pour les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie qui n’ont pas un statut hospitalier pendant le stage effectué dans les conditions prévues au b du 2e de l’article L.418-2, l’organisme d’accueil envoie la déclaration à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou la caisse compétente (voir adresse en page 1) en mentionnant l’établissement d’enseignement comme employeur, avec copie à l’établissement d’enseignement.
6.2 – Gratification supérieure à 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale:
Les cotisations sociales sont calculées sur le différentiel entre le montant de la gratification et 15 % du plafond horaire de la Sécurité Sociale.
L’étudiant bénéficie de la couverture légale en application des dispositions des articles L.411-1 et suivants du code de la Sécurité Sociale. En cas d’accident survenant au stagiaire soit au cours des activités dans l’organisme, soit au cours du trajet, soit sur des lieux rendus utiles pour les besoins de son stage, l’organisme d’accueil effectue toutes les démarches nécessaires auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et informe l’établissement dans les meilleurs délais.
6.3 – Protection Maladie du/de la stagiaire à l’étranger
1) Protection issue du régime étudiant français
- pour les stages au sein de l’Espace Economique Européen (EEE) effectués par des ressortissants d’un Etat de l’Union Européenne, ou de la Norvège, de l’Islande, du Liechtenstein ou de la Suisse, ou encore de tout autre Etat (dans ce dernier cas, cette disposition n’est pas applicable pour un stage au Danemark, Norvège, Islande, Liechtenstein ou Suisse), l’étudiant doit demander la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM).
- pour les stages effectués au Québec par les étudiant (e)s de nationalité française, l’étudiant doit demander le formulaire SE401Q (104 pour les stages en entreprises, 106 pour les stages en université) ;
- dans tous les autres cas les étudiants qui engagent des frais de santé peuvent être remboursés auprès de la mutuelle qui leur tient lieu de Caisse de Sécurité Sociale étudiante, au retour et sur présentation des justificatifs :le remboursement s’effectue alors sur la base des tarifs de soins français.Des écarts importants peuvent exister entre les frais engagés et les tarifs français base du remboursement. Il est donc fortement conseillé aux étudiants de souscrire une assurance Maladie complémentaire spécifique, valable pour le pays et la durée du stage auprès de l’organisme d’assurance de son choix (mutuelle étudiante, mutuelle des parents, compagnie privée ad hoc…) ou, éventuellement et après vérification de l’étendue des garanties proposées, auprès de l’organisme d’accueil si celui-ci fournit au stagiaire une couverture Maladie en vertu du droit local (voir 2e ci-dessous).
2) Protection sociale issue de l’organisme d’accueil En cochant la case appropriée, l’organisme d’accueil indique ci-après s’il fournit une protection Maladie au stagiaire, en vertu du droit local :
OUI : cette protection s’ajoute au maintien, à l’étranger, des droits issus du droit français
NON : la protection découle alors exclusivement du maintien, à l’étranger des droits issus du régime français étudiant).
Si aucune case n’est cochée, le 6.3 – 1 s’applique.
6.4 Protection Accident du Travail du stagiaire à l’étranger
1) Pour pouvoir bénéficier de la législation française sur la couverture accident de travail, le présent stage doit :
- être d’une durée au plus égale à 6 mois, prolongations incluses ;
- ne donner lieu à aucune rémunération susceptible d’ouvrir des droits à une protection accident de travail dans le pays d’accueil ; une indemnité ou gratification est admise dans la limite de 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale (cf point 5), et sous réserve de l’accord de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie sur la demande de maintien de droit ;
- se dérouler exclusivement dans l’organisme signataire de la présente convention ;
- se dérouler exclusivement dans le pays d’accueil étranger cité.
Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, l’organisme d’accueil s’engage à cotiser pour la protection du stagiaire et à faire les déclarations nécessaires en cas d’accident de travail.
2) La déclaration des accidents de travail incombe à l’établissement d’enseignement qui doit en être informé par l’organisme d’accueil par écrit dans un délai de 48 heures.
3) La couverture concerne les accidents survenus :
dans l’enceinte du lieu du stage et aux heures du stage,
sur le trajet aller-retour habituel entre la résidence du stagiaire sur le territoire étranger et le lieu du stage,
dans le cadre d’une mission confiée par l’organisme d’accueil du stagiaire et obligatoirement par ordre de mission,
(6-4 suite)
lors du premier trajet pour se rendre depuis son domicile sur le lieu de sa résidence durant le stage (déplacement à la date du début du stage),
lors du dernier trajet de retour depuis sa résidence durant le stage à son domicile personnel.
4) Pour le cas où l’une seule des conditions prévues au point 6.4-1/ n’est pas remplie, l’organisme d’accueil s’engage à couvrir le/la stagiaire contre le risque d’accident de travail, de trajet et les maladies professionnelles et à en assurer toutes les déclarations nécessaires.
5) Dans tous les cas :
si l’étudiant est victime d’un accident de travail durant le stage, l’organisme d’accueil doit impérativement signaler immédiatement cet accident à l’établissement d’enseignement ;
si l’étudiant remplit des missions limitées en-dehors de l’organisme d’accueil ou en-dehors du pays du stage, l’organisme d’accueil doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour lui fournir les assurances appropriées.
Article 7 – Responsabilité et assurance
L’organisme d’accueil et le stagiaire déclarent être garantis au titre de la responsabilité civile.
Pour les stages à l’étranger ou outremer, le stagiaire s’engage à souscrire un contrat d’assistance (rapatriement sanitaire, assistance juridique…) et un contrat d’assurance individuel accident.
Lorsque l’organisme d’accueil met un véhicule à la disposition du stagiaire, il lui incombe de vérifier préalablement que la police d’assurance du véhicule couvre son utilisation par un étudiant.
Lorsque dans le cadre de son stage, l’étudiant utilise son propre véhicule ou un véhicule prêté par un tiers, il déclare expressément à l’assureur dudit véhicule et, le cas échéant, s’acquitte de la prime y afférente.
Article 8 – Discipline
Le stagiaire est soumis à la discipline et aux clauses du règlement intérieur qui lui sont applicables et qui sont portées à sa connaissance avant le début du stage, notamment en ce qui concerne les horaires et les règles d’hygiène et de sécurité en vigueur dans l’organisme d’accueil.
Toute sanction disciplinaire ne peut être décidée que par l’établissement d’enseignement. Dans ce cas, l’organisme d’accueil informe l’enseignant référent et l’établissement des manquements et fournit éventuellement les éléments constitutifs.
En cas de manquement particulièrement grave à la discipline, l’organisme d’accueil se réserve le droit de mettre fin au stage tout en respectant les dispositions fixées à l’article 9 de la présente convention.
Article 9 – Congés – Interruption du stage
En France (sauf en cas de règles particulières applicables dans certaines collectivités d’outre-mer françaises ou dans les organismes de droit public), en cas de grossesse, de paternité ou d’adoption, le stagiaire bénéficie de congés et d’autorisations d’absence d’une durée équivalente à celle prévues pour les salariés aux articles L.1225-16 à L.1225-28, L.1225-35, L.1225-37, L.1225-46 du code du travail
Pour les stages dont la durée est supérieure à deux mois et dans la limite de la durée maximale de 6 mois, des congés ou autorisations d’absence sont possibles.
NOMBRE DE JOURS DE CONGES AUTORISES / ou modalités des congés et autorisations d’absence durant le stage: 0
Pour toute autre interruption temporaire du stage (maladie, absence injustifiée…) l’organisme d’accueil avertit l’établissement d’enseignement par courrier.
Toute interruption du stage est signalée aux autres parties à la convention et à l’enseignant référent. Une modalité de validation est mise en place le cas échéant par l’établissement. En cas d’accord des parties à la convention, un report de la fin du stage est possible afin de permettre la réalisation de la durée totale du stage prévue initialement. Ce report fera l’objet d’un avenant à la convention de stage.
Un avenant à la convention pourra être établi en cas de prolongation du stage sur demande conjointe de l’organisme d’accueil et du stagiaire dans le respect de la durée maximale du stage fixée par la loi (6 mois).
(Article 9 suite)
En cas de volonté d’une des trois parties (organisme d’accueil, stagiaire établissement d’enseignement) d’arrêter le stage, celle-ci doit immédiatement en informer les deux autres parties par écrit. Les raisons invoquées seront examinées en étroite concertation. La décision définitive d’arrêt du stage ne sera prise qu’à l’issue de cette phase de concertation.
Article 10 – Devoir de réserve et confidentialité
Le devoir de réserve est de rigueur absolue et apprécié par l’organisme d’accueil compte-tenu de ses spécificités. Le stagiaire prend donc l’engagement de n’utiliser en aucun cas les informations recueillies ou obtenues par eux pour en faire publication, communication à des tiers sans accord préalable de l’organisme d’accueil, y compris le rapport de stage. Cet engagement vaut non seulement pour la durée du stage mais également après son expiration. Le stagiaire s’engage à ne conserver, emporter, ou prendre copie d’aucun document ou logiciel, de quelque nature que ce soit, appartenant à l’organisme d’accueil, sauf accord de ce dernier.
Dans le cadre de la confidentialité des informations contenues dans le rapport de stage, l’organisme d’accueil peut demander une restriction de la diffusion du rapport, voire le retrait de certains éléments confidentiels.
Les personnes amenées à en connaître sont contraintes par le secret professionnel à n’utiliser ni ne divulguer les informations du rapport.
Article 11 – Propriété intellectuelle
Conformément au code de la propriété intellectuelle, dans le cas où les activités du stagiaire donnent lieu à la création d’une œuvre protégée par le droit d’auteur ou la propriété industrielle (y compris un logiciel), si l’organisme d’accueil souhaite l’utiliser et que le stagiaire en est d’accord, un contrat devra être signé entre le stagiaire (auteur) et l’organisme d’accueil.
Le contrat devra alors notamment préciser l’étendue des droits cédés, l’éventuelle exclusivité, la destination, les supports utilisés et la durée de la cession, ainsi que, le cas échéant, le montant de la rémunération due au stagiaire au titre de la cession. Cette clause s’applique quel que soit le statut de l’organisme d’accueil.
Article 12 – Fin de stage – Rapport - Evaluation
1) Attestation de stage: à l’issue du stage, l’organisme d’accueil délivre une attestation dont le modèle figure en annexe, mentionnant au minimum la durée effective du stage et, le cas échéant, le montant de la gratification perçue. Le stagiaire devra produire cette attestation à l’appui de sa demande éventuelle d’ouverture de droits au régime général d’assurance vieillesse prévue à l’art. L.351-17 du code de la sécurité sociale;
2) Qualité du stage: à l’issue du stage, les parties à la présente convention sont invitées à formuler une appréciation sur la qualité du stage.
Le stagiaire transmet au service compétent de l’établissement d’enseignement un document dans lequel il évalue la qualité de l’accueil dont il a bénéficié au sein de l’organisme d’accueil. Ce document n’est pas pris en compte dans son évaluation ou dans l’obtention du diplôme ou de la certification
3)Evaluation de l’activité du stagiaire: à l’issue du stage l’organisme d’accueil renseigne une fiche d’évaluation de l’activité du stagiaire qu’il retourne à l’enseignant référent(ou préciser si fiche annexe ou modalités d’évaluation préalablement définis en accord avec l’enseignant référent)…………………
4) Modalités d’évaluation pédagogiques : fiche de validation signée par le chef de service hospitalier et le cadre infirmier.
NOMBRE D’ECTS (le cas échéant) : 0
5) Le tuteur de l’organisme d’accueil ou tout membre de l’organisme d’accueil appelé à se rendre dans l’établissement d’enseignement dans le cadre de la préparation, du déroulement et de la validation du stage ne peut prétendre à une quelconque prise en charge ou indemnisation de la part de l’établissement d’enseignement.
Article 13 – Droit applicable– Tribunaux compétents
La présente convention est régie exclusivement par le droit français.
Tout litige non résolu par voie amiable sera soumis à la compétence de la juridiction française compétente.
Fait a Vandoeuvre le 08 juillet 2022
POUR LA FACULTE D’ODONTOLOGIE
Xxxxxxxx XXXXXXXX
POUR L’ORGANISME D’ACCUEIL
Nom et signature du représentant de l’organisme d’accueil
…………………………………………………………………….....
XXXXXXXXX (et son representant legal le cas
ECHEANT)
Nom et signature
……………………………
Le tuteur de stage de l’organisme d’accueil
Nom et signature
Fiches à annexer à la convention : ① Attestation de stage (page suivante)
② Fiche stage à l’étranger (pour informations sécurité sociale voir site xxxxxx.xx, pour fiches pays voir site xxxxxxxxxx.xxxx.xx)
③ charte des stages
ORGANISME D’ACCUEIL |
Nom ou Dénomination sociale : ………………………………………………..…………………………………………....……………………..……………………..……………………. Adresse : …………………………………………………….…………………………………..……………………..……………………..……………………..……………………… ………………………………………………………………….……………………………….….…………………………………….…………………………..………………………….… 🕿 ………………………………….. |
Certifie que
LE STAGIAIRE
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : / _/ Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
🕿 ………………………………….. . mél : ………………………….........................................................
ETUDIANT EN (intitulé de la formation ou du cursus de l’enseignement supérieur suivi par le ou la stagiaire) :
Diplome d’etat de docteur en chirurgie dentaire – DFGSO2
AU SEIN DE (nom de l’établissement d’enseignement supérieur ou de l’organisme de formation) : LA FACULTE D’ODONTOLOGIE DE LORRAINE
a effectué un stage prévu dans le cadre de ses études
Montant de la Gratification versee au stagiaire
Le stagiaire a perçu une gratification de stage pour un montant total de …………0 €
DUREE DU STAGE 10 jours
Dates de début et de fin du stage : Du 29/08/22 Au 09/09/22
Représentant une durée totale de 2 semaines.
La durée totale du stage est appréciée en tenant compte de la présence effective du stagiaire dans l’organisme, sous réserve des droits à congés et autorisations d’absence prévus à l’article L.124-13 du code de l’éducation (art. L.124-18 du code de l’éducation). Chaque période au moins égale à 7 heures de présence consécutives ou non est considérée comme équivalente à un jour de stage et chaque période au moins égale à 22 jours de présence consécutifs ou non est considérée comme équivalente à un mois.
L’attestation de stage est indispensable pour pouvoir, sous réserve du versement d’une cotisation, faire prendre en compte le stage dansles droits à retraite. La législation sur les retraites (loi n°2014-40 du 20 janvier 2014) ouvre aux étudiants dont le stage a été gratifié la possibilité de faire valider celui-ci dans la limite de deux trimestres, sous réserve du versement d’une cotisation. La demande est à faire par l’étudiant dans les deux années suivant la fin du stage et sur présentation obligatoire de l’attestation de stage mentionnant la durée totale du stage et le montant total de la gratification perçue. Les informations précises sur la cotisation à verser et sur la procédure à suivre sont à demander auprès de la sécurité sociale (code de la sécurité sociale art. L.351-17 – code de l’éducation art..D.124-9).
FAIT A ………………………….. LE………………………
Nom, fonction et signature du représentant de l’organisme d’accueil