MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
NOM DU CONTRAT
........................................
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Par le présent mandat, vous (le payeur) autorisez le destinataire du paiement mentionné ci-dessous à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément à ces instructions.
Un identifiant Référence Unique Mandat ou RUM sera attribué à ce mandat et vous sera communiqué dans le certificat d’adhésion/l’avenant au contrat.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Votre demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
LES COORDONNEES DU PAYEUR (Merci de joindre le RIB IBAN correspondant)
NOM,
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ADRESSE
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COORDONNÉES DU COMPTE À DÉBITER
IBAN – Numéro d’identification internationale du compte bancaire
BIC – Code international d’identification de votre banque
NOM ET ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE : ............................................................................................................................
NOM ET ADRESSE DU DESTINATAIRE DU PAIEMENT
APREP DIFFUSION
00, xxx xx Xxxxxxxxx - 7 5 0 0 9 PA R I S
I C S : F R 3 0 Z Z Z 4 9 5 9 1 6
Type de paiement : Paiement récurrent
A : .......................................................................................................... Le : ..........................................................................
Signature :
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). Pour toute information contenue dans le présent mandat, vous pourrez exercer vos droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Zone réservée à l’usage exclusif du destinataire du paiement
A retourner à : APREP Diffusion
00 xxx xx Xxxxxxxxx 00000 Xxxxx
Février 2014 - Prev/Mandat
Pour toute modification ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat, vous adresser à :
APREP Diffusion - 00 xxx xx Xxxxxxxxx - 00000 XXXXX
Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement a des conséquences sur l'exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l'entreprise d’assurance.