CREPS Auvergne-Rhône-AlpesBâtiment Inolab Formation Campus la Brunerie 38500 VOIRONTel : 04.76.05.51.98 DOSSIER D’INSCRIPTION BPJEPSspécialité éducateur sportif mentionTENNIS DE TABLE1er octobre 2020 au 22 juillet 2021 sur 1 an1er octobre 2020 au 28...
CREPS Auvergne-Rhône-Alpes Bâtiment Inolab Formation Xxxxxx xx Xxxxxxxx 00000 XXXXXX Tel : 00.00.00.00.00 | DOSSIER D’INSCRIPTION BPJEPS spécialité éducateur sportif mention TENNIS DE TABLE 1er octobre 2020 au 22 juillet 2021 sur 1 an 1er octobre 2020 au 28 mai 2022 sur 2 ans |
Photo (à agrafer)
(sous réserve d’habilitation DRJSCS)
Je Soussigné(e) :
Madame Monsieur
Nom :……………………………….………….Prénom ……………………………….……
Nom de naissance (pour les épouses) ……………………………….………………
Date de naissance ……/……/…… Lieu de naissance ……………………… Pays : ………………
Nationalité : Française Autre (à préciser)…………………………………………………
célibataire marié(e) x xxxxx(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e)
Votre domicile habituel avant la formation
Adresse :……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………… code postal :……………………ville…………………………………………………….……………
Téléphone :………………………………………………… Mobile :……………………………….…………..……
Courriel :…………………………………………………………………………………………………………….…..
Sollicite mon inscription aux Epreuves de Sélection du B.P TENNIS DE TABLE organisées à
Voiron le vendredi 3 juillet 2020
Voiron le vendredi 2 septembre 2020
Fait à : le : Signature :
Dossier à retourner à l’attention de Xxxxxx XXXXXXX
avant le 13 juin 2020 (si test le 3 juillet ): avant le 18 août 2020 (si test le 2 septembre) : CREPS Auvergne- Rhône-Alpes-
La Brunerie - Batiment Inolab Formation 00000 XXXXXX
Tout dossier incomplet à la date limite du dépôt ne sera pas retenu
COUT DE LA FORMATION (sauf candidats parcoursup) :
6731€ + 30€ de frais administratifs + 70€ pour les TEP (voir au dos)
DATES DE LA FORMATION : 1er octobre 2020 au 22 juillet 2021 formation sur 1 an
1er octobre 2020 au 28 mai 2022 formation sur 2 ans
Personnes à contacter pour tous renseignements :
CREPS Auvergne-Rhone-Alpes : Xxxxxx XXXXXXX 00.00.00.00.00 xxxxxxxx00@xxxxx.xxx
Secrétariat : Xxxxxx XXXXXXX 00.00.00.00.00 xxxxxx.xxxxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxx.xxxxxx.xxxx.xx
Ligue Auvergne-Rhône-Alpes Tennis de table : 00.00.00.00.00 Xxxxxxxx XXXXXXXXXX x.xxxxxxxxxx@xxxxx-xx.xx
INFOS
Les épreuves de sélection se divisent en TEP et Test d’entrée
1.TEP (70€)
(tests d’exigences préalables à l’entrée en formation
Cochez les cases vous correspondant :
vendredi 3 juillet 2020 de 9h00 à 12h00
vendredi 2 septembre 2020 de 9h00 à 12h00
Vous êtes dispensé(e) des TEP si vous êtes :
Sportif en tennis de table inscrit ou ayant été inscrit sur l’une des listes ministérielles mentionnées à l’article L.221-2 du code du sport
Classement fédéral supérieur à 500 points
Diplômé(e) FFTT « balle orange »
Diplômé(e) FFTT Entraîneur départemental
Diplômé(e) FFTT Initiateur de club
Diplômé(e) FFTT Entraîneur régional
Diplômé(e) FFTT Animateur fédéral
Diplômé(e) FFTT Jeune animateur fédéral
Diplômé(e) FFTT Entaîneur fédéral
Diplômé(e) FFTT CQP « animateur tennis de table »
Diplômé(e) FFTT CQP « moniteur tennis de table »
Joindre une copie de la liste, du classement ou du diplôme
2. TEST D’ENTREE
vendredi 3 juillet 2020 de 13h30 à 17h00
vendredi 2 septembre 2020 de 13h30 à 17h00
Le test d’entrée consiste en un écrit et un entretien oral (fournir un CV)
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER BP TENNIS DE TABLE
La présente demande d'inscription dûment complétée, datée et signée.
Un chèque de frais de dossier de 30 € à l’ordre de l’Agent Comptable du CREPS Auvergne- Rhône-Alpes.
Un chèque de 70 € à l’ordre de l’Agent Comptable du CREPS Auvergne- Rhône-Alpes si vous passez les TEP
Une photocopie soit de la carte nationale d’identité (recto, verso) en cours de validité, soit du passeport en cours de validité, soit d’un titre de séjour en cours de validité (pour les étrangers hors CEE).
Copie de l’attestation de recensement et du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté
Une photocopie, s’il y a lieu, de tout diplôme accordant par équivalence de certaines UC.
Toutes les copies des diplômes mentionnés dans la présente demande d’inscription relatif aux exigences préalables à l'entrée en formation ou diplômes donnant l’équivalence des exigences préalables
2 photographies d’identités récentes, dont une agrafée sur la présente demande (Inscrire vos noms et prénoms ainsi que la formation au verso.
Une photocopie de l’A.F.P.S/ PSC1/ SST ou PSE1 /PSE2/ AFGSU 1ou 2 en cours de validité
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du tennis de table datant de moins de neuf mois selon le modèle joint
Copie de votre attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule)
Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure.
Un RIB
Un CV.
1 -SITUATION A L’ENTREE EN FORMATION :
Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé obtenu :
3ème, CAP, BEP aucun diplôme BAC techno ou pro
2nde, 1ère, Terminale BEPC DEUG, DUT, BTS
1ère ou 2ème année de DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 ou plus
Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus BAC Général
Date d’arrêt des études :…………………………………
DIPLOMES SPORTIFS ET SOCIO PROFESSIONNELS
Précisez : …………………………………………………………………………………………………………….
- Suivez-vous actuellement une formation dans le champ du sport et/ou de l’animation ? OUI
NON
si « oui » précisez :………………………………………………………………………………………………
2- SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE :
Vous êtes demandeur d’emploi
Inscrit à Pôle Emploi OUI NON
Bénéficiaire du RMI OUI NON
Situation auprès de Pole Emploi
Bénéficiez-vous de l’ARE (allocation de retour à l’emploi) OUI NON
Date de fin de droit :……………………………………………………………………………………
Vous êtes salarié(e)
Profession :…………………………………………………………………………………………….
Nom et adresse Raison sociale et Adresse :…………………………………………………..………………..
de l’employeur ………………………………………………………………………………………………
Qualité du responsable :…………………………………………………………………………………
Type de contrat :………………………………………………………………………………………..
Date de début :…………………………………. Date de fin :…………………………………
Autre situation
Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre
3- FINANCEMENT DE LA FORMATION :
- Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation OUI NON
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge.
- Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat (ou d’une période de professionnalisation) OUI NON
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge.
- Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques de la formation OUI NON
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme.
- Vous êtes inscrit via Parcoursup OUI NON
- Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation OUI NON
Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée au CREPS Auvergne-Rhône-Alpes ?
Calendrier général du Ministère
Site web du CREPS ou autre site, précisez
Salon étudiant ou professionnel
Réseau personnel, précisez
Ancien stagiaire CREPS
Autre : précisez……………………………………………………………
4 - EXIGENCES PREALABLES A L’ENTREE EN FORMATION ET A LA MISE EN SITUATION PEDAGOGIQUE :
Pour entrer en formation, vous devez :
• être détenteur d’une attestation de formation relative au secourisme suivante :
PSC1 ou AFPS
PSE1 en cours de validité
PSE2 en cours de validité
AFGSU de niveau 1 ou de niveau 2 en cours de validité
Certificat de sauveteur secouriste au travail (SST) en cours de validité.
• Fournir :
Certificat médical de moins de 9 mois (selon modèle joint)
CERTIFICAT MÉDICAL
Exigé pour tout(e) candidat(e) au BPJEPS Spécialité « éducateur sportif»
Mention « Tennis de table»
Je soussigné(e) ...................................................................................................................
Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour,
Mme - M. ..............................................................................................................................
et avoir constaté que l’intéressé(e) ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’encadrement des activités physiques et sportives du TENNIS DE TABLE
Fait à ................................, le ......................................
Signature et cachet obligatoire :
ANNEXE FINANCIERE
Nom : ………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………
ENGAGEMENT DU FINANCEUR
Je soussigné(e) ………………………………………………………...en qualité de...................................................................
RAISON SOCIALE ……………………………………………………………………………………………….………………………
N° SIRET : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal ……………………………. Ville ………………………………………………………………………………………….
Téléphone …………………………………………………………………………………………………………………………………
Xxxxxxx prendre en charge les frais de formation de Mme. / M. …………………………………………………………..…
qui bénéficie d’une formation au sein du
CREPS Auvergne-Rhône-Alpes du ………………..…. au ……..…………..… pour une durée de heures,
sous réserve de satisfaire aux exigences préalables et aux éventuelles épreuves de sélection complémentaires.
frais pédagogiques
Montant total : € Montant partiel € soit …… h x €
frais de gestion administrative : 30€
Je prends en charge le coût de l’hébergement – restauration : OUI NON
A ........................………. le ...........................
Signature du financeur et cachet,