Règlement Mutualiste COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Règlement Mutualiste COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 783 332 448 dont le siège social se situe 00, Xxxxx Xxxxxxx à XXXXX (00) et dont le LEI est 9695000D9Z3P7Y1EJN19.
SOMMAIRE
TITRE I : DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 : OBJET DU CONTRAT Article 2 : INTERVENANTS
TITRE II : L’ADHESION
Article 3 : CONDITIONS SPECIFIQUES ET IMPERATIVES D’ADHESION Article 4 : FORMALITES D’ADHESION
Article 5 : OUVERTURE DES DROITS Article 6 : DUREE DE COUVERTURE
TITRE III : LES COTISATIONS
Article 7 : LES COTISATIONS
Article 8 : DATE ET MODALITÉS DE PAIEMENT Article 9 : DEFAUT DE PAIEMENT
Article 10 : EVOLUTION DES COTISATIONS
TITRE IV : LES PRESTATIONS
Article 11 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS Article 12 : RISQUES COUVERTS
Article 13 : FIN DU CONTRAT OU CESSATION DES GARANTIES Article 14 : RECONDUCTION AUTOMATIQUE
Article 15 : SUBROGATION Article 16 : PRESCRIPTION Article 17 : RISQUES EXCLUS
TITRE V : INFORMATION DES ADHERENTS
Article 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTES Article 19 : MODIFICATIONS
Article 20 : MEDIATION
TITRE VI : LES GARANTIES ET COTISATIONS
Article 21 : GARANTIES DE BASE
Article 22 : MODULE HOSPITALISATION PLUS Article 23 : MODULE OPTIQUE ET DENTAIRE Article 24 : MODULE PRÉVENTION
Article 25 : LES ASSURANCES COMPRISES Article 26 : LA CARTE ASSURANCES
TABLEAU DES GARANTIES
TITRE I : DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 : OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat, régi par le Code de la Mutualité et par les statuts de la MGEL, a pour objet de garantir à l’adhérent le versement de prestations mutualistes en complément du régime de base de la couverture maladie ainsi qu’un ensemble d’assurances et de services étudiés pour couvrir tous les aspects de la vie. Lors d’une tacite reconduction, l’adhérent bénéficie uniquement des services et de la responsabilité civile MGEL. La Mutuelle en qualité d’intermédiaire mutualiste propose le présent contrat dans le cadre de contrats collectifs souscrits auprès de différents organismes d’assurance extérieurs. Les remboursements cumulés du Régime de Base et du ou des Régimes Complémentaires ne peuvent jamais excéder les frais réels.
Article 2 : INTERVENANTS
L’organisme mutualiste réalisant cette opération d’assurance est la Mutuelle Générale des Etudiants de L’est – MGEL, 00 Xxxxx Xxxxxxx 00000 XXXXX, organisme régi par le Code de la Mutualité et enregistré sous le numéro SIREN 783 332 448. L’adhérent est la personne physique qui adhère au présent contrat et sur la tête de laquelle repose la garantie. Il acquitte les versements de cotisation et perçoit les prestations de la mutuelle. Il acquiert la qualité de membre participant de la MGEL.
TITRE II : L’ADHESION
Article 3 : CONDITIONS SPECIFIQUES ET IMPERATIVES D’ADHESION
Peuvent adhérer au contrat, en qualité d’adhérent :
• les personnes de moins de 70 ans lors de leur première adhésion ayant la qualité d’assuré social xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx, xx xx xxxxxx xxxxx x’Xxxxxx-Xxxxxxx ainsi qu’à leurs ayants-droit,
• les mineurs, lorsque la demande d’adhésion est remplie par l’un des parents ou le cas échéant par leur représentant légal,
Peuvent également percevoir des prestations en qualité de membres bénéficiaires :
• le conjoint ou le concubin d’un membre participant ou la personne liée à lui par un PACS ou toute personne vivant sous le même toit, sur présentation de justificatifs attestant sa situation,
• les enfants de membres participants, âgés de moins de 25 ans pour le régime général et de moins de 23 ans pour le régime local,
• toute personne ayant le statut d’ayant-droit du membre participant au sens de la Sécurité sociale.
Article 4 : FORMALITES D’ADHESION
Un bulletin d’adhésion, les statuts et le règlement intérieur de la MGEL ainsi que le présent contrat mutualiste intitulé «Règlement Mutualiste Complémentaire Santé» accompagné d’un Document d’Information sur un Produit d’Assurance (DIPA), prévu par l’article L.223-8 du Code de la mutualité, sont remis à toute personne qui souhaite adhérer à la MGEL et au présent contrat. Cette personne
remplit, signe et date le bulletin d’adhésion en y précisant notamment son état civil, la garantie souscrite et le mode de paiement. La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions du présent contrat mutualiste et celles des statuts et du règlement intérieur de la MGEL.
Sous réserve du respect des dispositions impératives propres à l’assurance complémentaire santé et définies à l’article précédent du présent contrat mutualiste, la validité de l’adhésion est subordonnée à 2 conditions :
• l’encaissement effectif du versement de la cotisation ou de sa première fraction ;
• la remise à la MGEL du bulletin d’adhésion signé et daté ou sa réception via internet.
Article 5 : OUVERTURE DES DROITS
L’adhésion produit ses effets à compter de la date du premier versement de cotisation et ce jusqu’au 30 Septembre de l’année universitaire n+1. La date d’effet des garanties est précisée sur la carte d’adhérent.
A. Adhésion avant le 10 Octobre
L’ouverture des droits des garanties dépend de la date d’adhésion :
• Le 1er Juillet pour les garanties 15 mois souscrites jusqu’au 10 juillet de l’année N
• Le 1er Août pour les garanties 14 mois souscrites entre le 11 Juillet et le 10 Août de l’année N
• Le 1er Septembre pour les garanties 13 mois souscrites entre le 11 Août et le 10 Septembre de l’année N
• Le 1er octobre pour les garanties 12 mois souscrites entre le 11 Septembre et le 10 octobre de l’année N.
B. Adhésion en cours de mois
L’ouverture des droits prend effet le 1er jour du mois de réception du paiement si celui-ci intervient entre le 1er et le 10 du mois. Et le 1er jour du mois suivant la réception du paiement si celui-ci intervient à compter du 11 du mois.
C. Renonciation
Toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre
une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat. Ce délai est ramené à 7 jours pour les souscriptions faites en accueil. En cas de renonciation, le souscripteur est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu’à la date de la résiliation. L’intégralité de la cotisation reste due si le souscripteur exerce son droit de renonciation alors qu’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat est intervenu pendant le délai de
renonciation. Si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant.
Article 6 : DUREE DE COUVERTURE
Les droits sont ouverts suivant la date de souscription choisie, de 15 à 4 mois, pendant la période d’activité universitaire et pendant les vacances. La fin de droits restant systématiquement fixée au 30 septembre. En aucun cas, la durée d’adhésion ne peut être inférieure à 4 mois.
Un étudiant n’effectuant pas une année universitaire complète dans un établissement d’enseignement supérieur, par exemple : séjour d’un étudiant étranger dans le cadre d’un échange, peut souscrire à tout moment une garantie dont la couverture sera variable entre 4 et 10 mois et la fin de droits pas systématiquement arrêtée au 30 septembre. L’étudiant entrant dans ce cas devra produire lors de l’adhésion un justificatif permettant de valider une durée d’études inférieure à l’année.
TITRE III : LES COTISATIONS
Article 7 : LES COTISATIONS
L’adhérent s’engage au paiement d’une cotisation annuelle payable d’avance ou par règlements fractionnés (par mois ou en 4 versements bimestriels), affectée à la couverture des prestations assurées directement par la Mutuelle. Les cotisations sont fixées en fonction de la garantie souscrite et de la durée de couverture (le calcul s’effectue alors par application du prorata temporis). Pour toute première souscription à une complémentaire santé, les titulaires d’un Pass YAY de l’année en cours bénéficient d’une réduction de :
• 28 euros avant le 1er février,
• 14 euros du 1er au 31 mars.
Dans le cas où un ancien adhérent à une complémentaire santé MGEL a souscrit au Pass YAY pour l’année N, une réduction de 16 euros lui sera offerte sur le renouvellement de sa garantie pour l’année N+1.
Article 8 : DATE ET MODALITÉS DE PAIEMENT
L’adhérent a la possibilité de payer sa cotisation comptant ou de fractionner le paiement, selon les modalités suivantes :
• Au moyen d’autant de prélèvements que de mois couverts par la garantie, effectués à partir du 8 de chaque mois. Si l’adhésion est enregistrée après que les demandes de prélèvements aient été envoyées à la banque, le premier prélèvement sera réparti sur tous les prélèvements suivants.
• Au moyen de 4 prélèvements effectués à partir des 10 octobre, 10 décembre, 10 février et 10 avril. Pour bénéficier de ces paiements fractionnés, l’adhérent devra :
- Soit compléter les pavés correspondants de la demande d’adhésion et joindre un RIB
- Soit adhérer via le site xxx.xxxx.xx et utiliser le paiement sécurisé par carte bancaire.
Article 9 : DEFAUT DE PAIEMENT
A défaut de paiement des cotisations ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la MGEL de poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, la garantie est suspendue trente jours après la mise en demeure. En cas de fractionnement de la cotisation annuelle, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non- paiement d’une des fractions de cotisation produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée. La MGEL a le droit de résilier les garanties dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, l’adhérent est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties. La résiliation de la garantie ne permet pas à l’adhérent de prétendre au remboursement des fractions déjà réglées. La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la MGEL la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, les frais de poursuites et de recouvrements (3€ par incident). Lorsque le défaut de paiement résulte d’un rejet de prélèvement (bancaire ou par carte bancaire) ou d’un chèque impayé, la Mutuelle imputera à l’adhérent les frais dus ou engagés pour obtenir les montants de cotisations dues (3€ par incident).
Article 10 : EVOLUTION DES COTISATIONS
La Mutuelle adapte constamment les cotisations à l’évolution des prestations sur la base d’études statistiques effectuées régulièrement. L’Assemblée Générale reste souveraine dans la détermination des cotisations. Toutefois, conformément aux statuts et au Code de la Mutualité, elle peut déléguer cette responsabilité au Conseil d’Administration.
TITRE IV : LES PRESTATIONS
Article 11 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS
Pour percevoir des prestations, l’adhérent doit être à jour dans le paiement de ses cotisations.
Article 12 : RISQUES COUVERTS
Les adhérents au présent contrat régulièrement à jour de leur cotisation ont droit en cas de maladie ou de blessure couverte par le régime de base de l’Assurance Maladie, selon l’option choisie, au remboursement des frais médicaux et chirurgicaux, pharmaceutiques, d’analyses médicales, de petit appareillage et accessoires comme défini par la L.P.P. (Liste des produits et prestations), d’optique, de soins et prothèses dentaires, de cure thermale, des soins externes en hôpital, clinique conventionnée, dispensaire et centre de soins agréés, des soins infirmiers et de kinésithérapie, les frais de transport. Le remboursement ne peut en aucun cas excéder la différence entre les dépenses réellement engagées par les adhérents et les sommes qui leur sont remboursées au titre de l’Assurance Maladie, dans la limite des tarifs plafonds conventionnés en vigueur.
Règles concernant les cumuls
Les prestations complémentaires de la Mutuelle peuvent être cumulées avec celles de la Sécurité sociale, ainsi qu’avec celles servies par tout autre organisme de prévoyance, dans la limite des taux de remboursement prévus dans la garantie choisie et sur la base des tarifs de référence de la Sécurité sociale sur présentation des décomptes concernés. Dans le cas de versement de prestations supplémentaires, le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut cependant pas être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent. Dans le cas où la prestation théorique de la Mutuelle serait supérieure au montant des frais restant à la charge de l’adhérent, la différence entre le montant des remboursements et le prix réellement payé doit seulement être servie.
Date de prise en charge des différentes prestations
La date d’exécution (définie ci-dessous) devra toujours se situer pendant la période de droits ouverts pour permettre à l’adhérent de bénéficier des prestations servies par les garanties. Voici la définition de la date d’exécution dans les différents cas de figure :
1) - Actes des praticiens prescripteurs (médecins, dentistes, sages-femmes) :
Date des soins : en cas d’actes en série, la date de chaque acte sera prise en considération.
2) - Actes des praticiens auxiliaires :
Date de chaque acte ou de chaque séance.
3) - Médicaments - accessoires – pansements - optique - autres fournitures : Date de prescription lors de la première exécution de l’ordonnance.
Date d’achat pour les renouvellements.
4) - Prothèses dentaires et autres :
Il sera fait référence à la législation Sécurité sociale.
5) - Analyses médicales :
Date d’exécution.
6) – Transports :
En ambulance, en taxi ou autre moyen personnel ou public, date du déplacement.
7) - Frais de séjour :
Il sera pris en considération chaque journée d’hospitalisation.
8) - Cures thermales :
Il sera pris en considération, les dates de période de la cure thermale prescrite médicalement (voir conditions particulières de prise en charge dans votre agence).
Article 13 : FIN DU CONTRAT OU CESSATION DES GARANTIES
Ce contrat prend fin quand l’adhérent manifeste sa volonté de résilier dans les conditions définies à l’article 14. La fin de contrat intervient alors au 30 septembre. Aucune résiliation ne peut intervenir en cours d’année. Les seules exceptions de rupture en cours d’année sont les suivantes :
• en cas de décès de l’adhérent ;
• ouverture de droits à la CMU Complémentaire (la résiliation sera rétroactive si la notification nous est adressée dans un délai maximum de 2 mois suivant l’ouverture de droits à la CMU) ;
• arrêt d’études avec entrée dans la vie active en tant que salarié d’une entreprise où la mutuelle est obligatoire ;
• pour les étudiants étrangers, arrêt des études pour départ à l’étranger ;
• double adhésion à une complémentaire santé MGEL pour la même année universitaire (dans ce cas uniquement, la Mutuelle remboursera automatiquement la garantie la plus basse) ;
• couverture complémentaire par les parents ou le conjoint à la condition que la date d’adhésion soit antérieure à celle de la MGEL et que la demande de remboursement parvienne à la Mutuelle dans les 10 jours suivant l’adhésion ;
• possibilité de suspendre la garantie dans le cadre d’une souscription à un contrat Assur World pour une période supérieure à 3 mois (90 jours).
La demande de remboursement devra être présentée avec les justificatifs nécessaires et la carte d’adhérent mutualiste restituée dans un délai maximum de 3 mois. Au delà aucun remboursement ne sera accepté. Le remboursement sera effectué sur la base du temps restant à courir. La fin du contrat intervient le 1° du mois suivant la réception par la MGEL de la résiliation envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception et entraîne la perte de la qualité de membre participant à la Mutuelle.
Article 14 : RECONDUCTION AUTOMATIQUE
L’adhésion se renouvelle automatiquement, sans démarche particulière, à la date du 1er Octobre de l’année suivante et ce, pour une année. Les garanties sont celles dont le contenu en termes de prestations est le plus proche de la complémentaire santé choisie l’année précédente sauf s’il dénonce son adhésion (Loi Chatel). Il doit alors démissionner par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la Mutuelle, 2 mois au moins avant l’échéance. En l’espèce la date d’échéance étant au 30 Septembre de chaque année, la dénonciation doit parvenir à la mutuelle avant le 30 juillet de la même année, le cachet de la poste faisant foi. L’adhérent est informé des nouvelles cotisations avant chaque échéance. L’adhérent a toute latitude pour changer de garantie lors de la reconduction ; il devra en informer la Mutuelle avant le 31 octobre de l’année suivante.
Article 15 : SUBROGATION
La Mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à concurrence de la
part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. En cas d’accident suivi de décès, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise.
Article 16 : PRESCRIPTION
Les actions du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. Conformément à l’article L221.11 du Code de la Mutualité, ce délai ne court, en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.
Article 17 : RISQUES EXCLUS
Sont exclus des remboursements de la Mutuelle pour l’ensemble de nos garanties :
• les actes de chirurgie esthétique ;
• les actes effectués par des psychologues et psychothérapeutes ;
• la participation forfaitaire de 1€ ;
• les pénalités liées au non respect du parcours de soins coordonnés ;
• la franchise de 0.50€ par médicament prescrit et par acte médical ;
• la franchise de 2€ par transport en véhicule sanitaire ou taxi ;
• les médicaments remboursés à 15 % par la Sécurité sociale. Uniquement pour la garantie Piano :
• tous les actes effectués par des psychiatres ou neuropsychiatres à l’exception des adhérents au module prévention ;
• la participation forfaitaire de 24€ pour les actes dont le coût est supérieur à 120€, à l’exception des adhérents au module « hospitalisation ».
TITRE V : INFORMATION DES ADHERENTS
Article 18 : INFORMATIQUE ET LIBERTES
Toutes les données collectées sur ce présent document sont nécessaires à l’adhésion et conditionnent l’exécution du contrat. En tant que responsable de traitement, la MGEL met en oeuvre un traitement des données à caractère personnel pour sa gestion administrative et le suivi de ses activités et opérations. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la MGEL et à ses partenaires contractuels si acceptation de l’adhérent. Conformément aux articles 38 et suivants de la loi du 06 janvier 1978 et aux articles 7, 12, 13 et suivants du Règlement Général sur la
Protection des Données du 25 mai 2018, l’adhérent dispose des droits d’accès, d’information, de rectification, de rétractation du consentement, d’oubli et de portabilité quant aux données le concernant ainsi que du droit d’opposition à leur utilisation à des fins de prospection. Pour ce faire, l’adhérent peut contacter son Espace Etudiant MGEL ou Consulter l’ensemble de ses droits à l’adresse xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx. La MGEL s’engage à ne traiter que les données qui lui sont nécessaires à l’exécution de ses activités, pour une durée maximum de dix années, correspondant au temps moyen resté en études supérieures et à un archivage nécessaire en cas de changement de statuts et de recours.
Article 19 : MODIFICATIONS
A. Modifications émanant de l’adhérent
Il est possible de changer de garantie de base en cours d’année pour obtenir une meilleure couverture. Les modules doivent être choisis en même temps que la 1ère adhésion, il est toutefois admis un délai d’un mois après la date de souscription pour en modifier la composition.
B. Modifications émanant de la MGEL
Toute modification apportée au présent contrat mutualiste relève de la compétence de l’Assemblée Générale de la MGEL en application des règles définies dans les statuts de la MGEL. Dans les cas et conditions prévus dans le Code de la Mutualité, le Conseil d’Administration de la MGEL peut, néanmoins, par délégation de pouvoir donnée par l’Assemblée Générale, adopter des modifications au présent contrat mutualiste, qui doivent être ratifiées par l’Assemblée Générale. L’adhérent est informé des modifications apportées au présent contrat conformément aux dispositions du Code de la Mutualité. Les prestations versées sont variables en fonction de la garantie de base et des modules choisis (cf. Tableau). Les précisions suivantes sont apportées pour certaines prestations.
Article 20 : MEDIATION
Pour favoriser la résolution amiable des litiges qui opposent la MGEL à ses adhérents, la MGEL a mis en place une procédure de médiation régie par les dispositions générales, légales et réglementaires, figurant au titre 1er « Médiation » du livre VI du Code de la consommation relatif au règlement des Litiges (articles L.611-1 à L 616-3 et articles R.612-1 à R 616-2 du même code).
Le médiateur de la MGEL peut être saisi, gratuitement, en langue française : soit par courrier, à l’adresse suivante :
Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française FNMF
000 xxx xx Xxxxxxxxx 00000 XXXXX xxxxx 00
soit directement via le site du médiateur : xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx
TITRE VI : LES GARANTIES ET LES COTISATIONS
Les prestations versées sont variables en fonction de la garantie de base et des modules choisis (cf. Tableau). Les forfaits sont proratisés selon la date d’ouverture des droits mutuelle.
Article 21 : GARANTIES DE BASE
Les garanties MEZZO et ALTO sont dites « responsables » conformément à l’article R871- 1 du Code de la Sécurité sociale.
• Forfait journalier : remboursement de la somme de 20€ (15€ en psychiatrie) sans limitation de durée.
• Prise en charge des frais de transport : dans le cas où la prise en charge du transport ne serait pas prévue par la Sécurité sociale, les frais de transport prescrits médicalement seront remboursés, du lieu de l’accident ou de la résidence du blessé jusqu’à l’hôpital et ce jusqu’à un maximum de 2300 euros pour un même accident.
• En cas d’accident individuel (ne mettant pas un tiers en cause), remboursement des soins (déduction faite éventuellement des prestations de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de prévoyance). A la condition que la déclaration ait été faite dans les 5 jours suivant l’accident, le remboursement est réalisé sur la base des frais réels pour les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques; est considéré comme accident : tout événement soudain extérieur à l’adhérent, non intentionnel de sa part et imprévisible, générateur d’une atteinte corporelle.
• Remboursement à 100% des vaccins remboursés par la Sécurité sociale. Ces remboursements interviendront en complément du remboursement de la Sécurité sociale pour atteindre un taux de remboursement de X% du tarif de responsabilité fixé par la Sécurité sociale avant déduction des éventuelles participations forfaitaires et retenues. Ce taux varie selon le type d’acte et la garantie choisie.
• Forfait petit appareillage : remboursement sur présentation de justificatifs d’achat ; concerne les genouillères, bandages et semelles orthopédiques.
Article 22 : MODULE HOSPITALISATION
• Allocation chambre particulière : versement d’un forfait dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Indemnité hospitalière destinée à la prise en charge de la location d’un téléviseur, des dépenses de téléphone, des photocopies de cours et tous frais liés à une hospitalisation (...) à hauteur de 20 euros par jour ou 40 euros par jour pour le module double dans la limite des dépenses engagées à partir du 2ème jour ;
• Versement d’indemnités journalières pour les adhérents salariés dépendant du régime de Sécurité sociale des salariés s’ils sont hospitalisés, subissent de ce fait un arrêt de travail et s’ils bénéficient des indemnités journalières au titre de ce régime. Les indemnités journalières de la MGEL sont égales à 15 euros par jour sous réserve d’Indemnités Journalières de Sécurité sociale non complètes. Les
indemnités journalières sont versées à compter du 4ème jour d’arrêt et au maximum durant un nombre de jours par année universitaire défini dans le tableau des garanties ;
• Dépassements d’honoraires : le taux de remboursement est défini dans les tableaux des garanties ;
• Participation forfaitaire de 24€ : remboursement sans limitation.
Article 23 : MODULE OPTIQUE ET DENTAIRE
• Forfait prothèses dentaires : remboursables ou non par la Sécurité sociale, forfait annuel sur présentation de la facture acquittée du chirurgien dentiste dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Dépassements d’honoraires sur soins dentaires : le taux de remboursement est défini dans le tableau des garanties ;
• Forfait optique : pour lunettes de vue ou lentilles remboursables ou non par la Sécurité sociale, forfait annuel (ticket modérateur inclus) sur présentation de la prescription de l’ophtalmologiste (en cas de prestations non prises en charge par la Sécurité sociale) et de la facture acquittée à l’opticien dans tous les cas, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties. La prise en charge est limitée au renouvellement d’un appareillage tous les deux ans et dans les conditions définies par la loi portant sur les contrats responsables. Traitement sur les verres, dans la limite des plafonds fixés par décret à 470€ pour un équipement à verres simples et 850€ pour un équipement à verres complexes. Uniquement dans le cadre d’un achat dans un centre de soins optique (Mutualité Française, MGEN …) et sur présentation d’une facture détaillée mentionnant le traitement spécifique lumière bleue ;
• Forfait lentilles : celui-ci est disponible au bénéfice de l’adhérent s’il n’a pas utilisé en cours d’année son forfait lunettes ;
• Forfait orthodontie : pour soins remboursables ou non par la Sécurité sociale, forfait annuel sur présentation de la facture acquittée à l’orthodontiste, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties :
• Forfait prothèse auditive : pour toutes prothèses auditives, sur présentation de la facture acquittée au prothésiste, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties.
Article 24 : MODULE PRÉVENTION
• Forfait contraceptif : forfait trimestriel sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée pour la pilule nouvelle génération, anneau vaginal, patch ou de la facture acquittée du pharmacien pour les préservatifs féminin et masculin, pilule du lendemain, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Les actes des psychiatres et des neuropsychiatres sont pris en charge sans limitation à hauteur de 100% du tarif de responsabilité Sécurité sociale ;
• Homéopathie : forfait annuel couvrant les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale (à l’exclusion des honoraires) sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée du pharmacien, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Patch anti-tabac, substituts nicotiniques, prescrits médicalement : forfait annuel sur demande écrite accompagnée de la prescription et de la facture acquittée, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Vaccins et rappels non remboursés par la Sécurité sociale : forfait annuel sur demande écrite accompagnée de la prescription et de la facture acquittée, dont le montant est défini dans les tableaux des garanties ;
• Les médicaments conseillés par le pharmacien sont remboursés dans les limites définies dans les tableaux des garanties, qu’ils soient de base remboursés ou non par la Sécurité sociale. La parapharmacie en est exclue ;
• Forfait «retour tranquille» : forfait annuel, couvrant les frais de taxi dans les limites définies dans les tableaux des garanties, lorsque celui-ci aura été pris par un adhérent un jeudi, vendredi et/ou un samedi entre 0h et 6h du matin. L’adhérent sera tenu de présenter une facture à son nom faisant mention du jour, de l’heure de prise en charge et du montant payé pour bénéficier de ce forfait ;
• Forfait «médecines douces» : forfait annuel, couvrant les actes d’acupuncture, de chiropraxie, de micro-kinésithérapie, d’ostéopathie, de phytothérapie, de sophrologie et de magnétiseur ;
• Forfait «consultation nutritionniste» : les actes des nutritionnistes sont pris en charge suivant le nombre défini par les tableaux des garanties à hauteur de 150% du tarif de responsabilité d’une consultation généraliste ;
• Forfait « fruits et légumes » : forfait trimestriel sur présentation de facture de fruits et légumes frais, dont le montant est défini dans le tableau des garanties ;
• Forfait «test de grossesse» : forfait annuel sur demande écrite accompagnée de la prescription et de la facture acquittée, dont le montant est définie dans les tableaux des garanties ;
• Forfait «auto test VIH» : sur présentation d’une facture acquittée.
Article 25 : LES ASSURANCES COMPRISES
La MGEL inclut dans l’ensemble de ses complémentaires santé une responsabilité civile dont les caractéristiques sont présentées dans la Notice d’Informations Assurances et dans le Document d’Information sur un Produit d’Assurance (DIPA).
Article 26 : CARTE ASSURANCES
Les adhérents à une complémentaire santé MGEL peuvent souscrire en option à une Carte d’assurances. Celle-ci se renouvelle en même temps que la complémentaire santé de l’adhérent par tacite reconduction.