Sommaire
Notice d’Information GAMME HOSPI
Notice d’information du contrat Frais de santé passé entre :
L’ASSOCIATION PAVILLON PRÉVOYANCE
90 AVENUE THIERS – 33072 BORDEAUX CEDEX
ci-après dénommée « le SOUSCRIPTEUR » et
La Mutuelle Solidarité d’Aquitaine, SIREN N°781 848 221,
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et ses dispositions du Livre II, substituée par :
PAVILLON PREVOYANCE
SIREN n°442 978 086,
Union régie par le Code de la Mutualité et ses dispositions du Livre II
Sises 00 xxxxxx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxx Xxxxx,
ci-après dénommée « LA MUTUELLE »
par l’intermédiaire de :
Sommaire
CHAPITRE I : OBJET
Article 1 : Objet du contrat et de la Notice d'information
CHAPITRE II : PRISE D’EFFET, MODIFICATION ET CESSATION DE LA GARANTIE
Article 2 : Prise d’effet de la garantie
Article 3 : Modification de la garantie à l’initiative de LA MUTUELLE Article 4 : Cessation de la garantie
Article 5 : Suspension de la garantie
CHAPITRE III : GARANTIE FRAIS DE SANTE
Article 6 : Risques couverts Article 7 : Risques exclus Article 8 : Prestations
Article 9 : Justificatifs à produire
Article 10 : Modalités de versement des prestations Article 11 : Tiers Payant
Article 12 : Forclusion et prescription
CHAPITRE IV : COTISATIONS
Article 13 : Fixation et évolution des cotisations Article 14 : Paiement des cotisations
Article 15 : Défaut de paiement
CHAPITRE V : CHANGEMENT DE SITUATION
Article 16 : Changement de situation Article 17 : Subrogation
Article 18 : Contrôle médical
CHAPITRE VI : INFORMATION DES ADHERENTS
Article 19 : La notice d'Information Article 20 : Les Statuts et règlements
CHAPITRE VII : ACTION SOCIALE
Article 21 : Commission d'aide sociale
CHAPITRE VIII : TRAITEMENT DES RECLAMATIONS ET MEDIATION
Article 22 : Traitement des réclamations et médiation
CHAPITRE IX : INFORMATIONS LEGALES
Article 23 : Protection des données personnelles Article 24 : Convention de substitution
Article 25 : Prise d’effet et durée du contrat collectif Article 26 : Résiliation du contrat collectif
CHAPITRE X : DESCRIPTIF DES GARANTIES FRAIS DE SANTE
Article 27 : Bénéficiaires de la garantie Article 28 : Ayants droit
Article 29 : Descriptif des prestations
29.1 Hospitalisation chirurgicale
29.2 Hospitalisation médicale
29.3 Assistance à domicile
CHAPITRE I : OBJET
Article 1 : Objet du contrat et de la Notice d’information
Les dispositions du contrat et de la présente Notice d’information déterminent les conditions dans lesquelles LA MUTUELLE assure des garanties frais de santé, dans un cadre collectif facultatif, au profit des membres participants (dits adhérents) de la personne morale souscriptrice (dite souscripteur), définies dans le respect des dispositions prévues par l’article L. 114-1 du code de la mutualité.
CHAPITRE II : PRISE D’EFFET, MODIFICATION ET CESSATION DE LA GARANTIE DE L’ADHERENT
Article 2 : Prise d’effet de la garantie de l’adhérent
La garantie prend effet à l’égard de l’adhérent le lendemain de la réception du bulletin d’affiliation par la MUTUELLE ou à la date indiquée sur le bulletin d’affiliation si celle-ci est postérieure à la date de réception du bulletin d’affiliation par la mutuelle.
Seuls les frais médicaux ou chirurgicaux dont la date de prescription et la date des soins sont postérieures à la date d’effet de l’affiliation de l’adhérent peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat. Les hospitalisations en cours ou déjà prescrites au moment de l’adhésion ne sont donc pas garanties.
L’adhérent âgé de 65 ans et plus ne bénéficie de la garantie qu’après avoir payé ses cotisations et respecté un délai d’attente (délai fixé à 3 mois pour toutes les prestations avant le versement des prestations objet de la garantie) sauf si l’adhérent et/ou ses ayants droit peuvent produire au moment de la signature du bulletin d’adhésion un certificat de radiation en provenance d’un autre organisme faisant apparaître une garantie équivalente et dans la mesure où l’adhésion intervient dans un délai de deux mois après la radiation.
Article 3 : Modification de la garantie à l’initiative de la Mutuelle
Dans le cas d’une modification de la garantie, le souscripteur est tenu de remettre aux adhérents une notice comportant les modifications apportées.
L’adhérent a la possibilité de changer de garantie tous les ans (à la hausse ou à la baisse) à partir de la 2e année d’adhésion. Le changement de garantie prend effet au 1er janvier qui suit l’année de la demande de changement de garantie.
Article 4 : Cessation de la garantie
Seuls les frais médicaux ou chirurgicaux dont la date des soins est antérieure à la date d’effet de la résiliation seront pris en charge.
Aucune radiation ne peut être acceptée en cours d’année.
L’adhésion de l’adhérent prend fin en cas de demande de résiliation de ce dernier, signifiée à LA MUTUELLE par lettre recommandée au moins deux mois avant la date d’échéance ou lors de la mise en place par l’employeur de l’adhérent d’un contrat collectif à caractère obligatoire. La résiliation prend alors effet à la fin du mois de réception de la demande.
Cependant, en cas de modification des droits et obligations des adhérents, ces derniers peuvent mettre fin à leur adhésion dans un délai d’un mois à compter de la remise, par le souscripteur, de la notice comportant des modifications. Dans ce cas, la résiliation de l’adhérent ne prend effet, en tout état de cause, qu’à la date d’entrée en vigueur des modifications apportées aux garanties.
Article 5 : Suspension de la garantie
Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension de la garantie dans les conditions prévues à l'article 17
« Défaut de paiement » ci-après.
Effets de la suspension de la garantie : Les frais médicaux et chirurgicaux dont la date des soins se situe dans cette période ne peuvent donner lieu à prise en charge.
CHAPITRE III : GARANTIE FRAIS DE SANTE
Article 6 : Risques couverts
La garantie complémentaire santé a pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer à l’adhérent et à ses ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés en complément des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le total des prestations versées par l’Assurance Maladie Obligatoire et la MUTUELLE ne peut excéder les frais engagés. La garantie s’exerce dans tous les pays, à partir du moment où l’Assurance Maladie Obligatoire intervient.
Le règlement des prestations est toujours effectué en France et dans la monnaie légale de l’Etat Français.
Article 7 : Risques exclus
Sont exclus des remboursements accordés par LA MUTUELLE :
La participation forfaitaire prévue au paragraphe 2 de l’article L322-2 du code de la Sécurité Sociale
La majoration de participation appliquée par le régime obligatoire et les dépassements d’honoraires des médecins en cas de non-respect du parcours de soins ou de refus d’autoriser le professionnel de santé auquel le bénéficiaire de la Garantie a recours à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter, conformément au décret n°2005-1226 du 29/09/05 et ses textes d’application
Les interventions, hospitalisations, soins résultant de la part du bénéficiaire de la Garantie :
D’un fait intentionnel provoquant une incapacité temporaire ou permanente
De l’état d’ivresse si le taux d’alcoolémie est supérieur à la limite fixée par le code de la route ou de délire alcoolique, de l’utilisation de drogues, stupéfiants, tranquillisants non prescrits médicalement
De la participation à une rixe sauf en cas de légitime défense
De la détention ou manipulation consciente d’engins de guerre
De faits de guerre civile ou étrangère, d’émeutes, de mouvements populaires, de grèves ou de lock-out, de cataclysmes, d’explosions liées à la technologie nucléaire
De fausse déclaration intentionnelle de la part de l’adhérent : ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; l’annulation des droits aux prestations peut alors être prononcée, le recouvrement des sommes indûment payées engagé
De sport professionnel et de sport amateur pour lesquels une assurance spécifique est obligatoire. L’achat de véhicules pour personnes handicapées physiques (fauteuils roulants).
Article 8 : Prestations
Les prestations du contrat sont définies pour chaque garantie dans le descriptif de garantie remis à l’adhérent.
La participation de LA MUTUELLE est calculée par différence entre la base de remboursement et la participation du régime d’affiliation de l’Assurance Maladie Obligatoire, sans que le total des prestations versées ne puisse excéder les frais réels engagés.
La participation de LA MUTUELLE peut être également :
calculée en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire d’affiliation ;
exprimée en forfait, c’est-à-dire, hors participation du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire d’affiliation ;
définie selon les modalités décrites dans le descriptif de garantie.
Article 9 : Justificatifs à produire
Le versement des prestations par PAVILLON PREVOYANCE s’effectue :
sur présentation du décompte transmis par l’Assurance Maladie Obligatoire
ou sur présentation de l’original du décompte transmis par l’adhérent ou l’ayant droit.
ou sur présentation de tout autre justificatif demandé par PAVILLON PREVOYANCE, nécessaire au déclenchement de la prestation.
Dans les autres cas, le versement des prestations s’effectue sur présentation de l’original de la facture acquittée ou de tout autre justificatif demandé par PAVILLON PREVOYANCE, nécessaire au déclenchement de la prestation.
Dans le cas où l’adhérent ou l’ayant droit est garanti auprès d’un autre organisme le règlement de PAVILLON PREVOYANCE s’effectue sur présentation du décompte de cet organisme et d’un duplicata des factures des professionnels ou établissements de santé, dans la limite des dépenses réelles.
Le versement des prestations se prescrit par 2 ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.
Article 10 : Modalités de versement des prestations
Les prestations sont réglées par PAVILLON PREVOYANCE :
soit directement à l’adhérent ou l’ayant droit,
soit directement aux professionnels de santé et établissements de soins sur la base des conventions de tiers payant conclues à cet effet avec PAVILLON PREVOYANCE.
Lorsque les prestations sont réglées par virement, un relevé détaillé est adressé ou mis à disposition de l’adhérent. Lorsqu’elles sont réglées par chèque, le détail des prestations apparaît sur la lettre chèque.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent dépasser le montant des frais restant à la charge de l’adhérent après remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Article 11 : Tiers Payant
Pour faciliter l'accès aux soins, LA MUTUELLE a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de la santé.
LA MUTUELLE assure ainsi directement, en fonction de la garantie souscrite, la prise en charge des frais engagés par l’adhérent ou l’ayant droit. Celui-ci doit pour en bénéficier présenter sa carte de tiers payant, en cours de validité, attestant de son appartenance à LA MUTUELLE et de ses droits.
Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un adhérent ou ayant droit ne sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire, l’adhérent est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par LA MUTUELLE pour son compte.
En cas de non remboursement, LA MUTUELLE se réserve le droit d'engager une procédure contentieuse.
Article 12 : Forclusion et prescription
Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, pour être recevables, être produites dans un délai de deux ans à compter de la date de réalisation définitive de l'acte ou des dépenses consécutives à la maladie.
Toute action dérivant du contrat se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court que du jour :
1° où LA MUTUELLE en a eu connaissance, en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l’adhérent;
2° où les intéressés en ont eu connaissance, en cas de réalisation du risque, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’adhérent ou de l’ayant droit contre LA MUTUELLE a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
CHAPITRE IV : COTISATIONS
Article 13 : Fixation et évolution des cotisations
Les cotisations sont communiquées à l’adhérent préalablement à son adhésion.
Les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé ou du sexe de l’adhérent, ni en fonction de la nature de son emploi.
Les cotisations varient d’une part, en fonction de la garantie souscrite par l’adhérent et ses ayants droit au moment de l’émission de l’appel de cotisations, d’autre part en fonction de leur âge et de leur département de domiciliation. En cas de modification d’une des situations ci-dessus, le montant de la cotisation est modifié au premier jour de l’année qui suit la date de l’évènement.
A partir du 3ème enfant à charge, l’enfant à charge ayant droit de l’adhérent est exonéré de cotisation.
La cotisation est susceptible d’évoluer en cours d’année ou au 31 décembre de l’année, notamment pour les motifs suivants :
modification des remboursements des régimes obligatoires
accroissement de la sinistralité de la garantie
modification législative ou règlementaire (exemple : hausse des taxes et contributions).
Article 14 : Paiement des cotisations
Les cotisations sont dues pour l’année civile.
Les cotisations sont appelées par un avis d’appel de cotisation annuel adressé à l’adhérent, celles-ci sont payées par prélèvement automatique sur le compte bancaire ou postal.
L’adhérent peut choisir lors de son adhésion la date du prélèvement entre le 5, le 10 ou le 15 du mois concerné. Les dates des prélèvements sont portées à la connaissance de l’adhérent par le biais d’un échéancier.
Article 15 : Défaut de paiement
En vertu des dispositions de l’article L. 221-8-II du code de la mutualité, à défaut de paiement de la cotisation dans les 10 jours de son échéance, la garantie peut être suspendue 30 jours après la mise en demeure de l’adhérent. La garantie suspendue reprend effet à midi le lendemain du jour où (sauf décision différente de LA MUTUELLE) ont été payées les cotisations dues, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
L’adhérent est informé, dans la lettre de mise en demeure, des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner : à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de sa garantie.
La radiation de l’adhérent peut être prononcée 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours mentionné au 2ème alinéa.
CHAPITRE V : CHANGEMENT DE SITUATION
Article 16 : Changement de situation
L’adhérent et/ou l’ayant droit s’engage à transmettre à PAVILLON PREVOYANCE dans le délai d’un mois de sa survenance, toute modification intervenant dans sa situation, adresse, affiliation, état civil, etc...
Article 17 : Subrogation
LA MUTUELLE est subrogée de plein droit à l’adhérent dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que LA MUTUELLE a exposées, à due concurrence de la part de l’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
Parallèlement, l'adhésion à LA MUTUELLE entraîne -ipso facto- délégation de l’adhérent ou de l’ayant droit au profit de LA MUTUELLE dans le cadre de la convention de substitution permettant à cette dernière de percevoir en ses lieux et place, les prestations qui lui sont dues par les caisses d'assurance maladie et les autres organismes de Prévoyance dont LA MUTUELLE a fait l'avance.
Article 18 : Contrôle médical
LA MUTUELLE se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout adhérent qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du contrat Frais de santé. En cas de refus de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de LA MUTUELLE.
Avant ou après le paiement des prestations, LA MUTUELLE afin d’éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées.
CHAPITRE VI : INFORMATION DES ADHERENTS
Article 19 : La Notice d’information
Conformément à l’article L. 221-6 du code de la mutualité, dans le cadre des opérations collectives, LA MUTUELLE établit une notice décrivant les garanties souscrites.
Le souscripteur est tenu de remettre cette notice et les statuts de LA MUTUELLE à chaque adhérent.
Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, le souscripteur est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une notice établie à cet effet par LA MUTUELLE.
La preuve de la remise de la notice et des statuts à l’adhérent et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe au souscripteur.
Article 20 : Les Statuts et Règlements
Toute modification des statuts et règlements de LA MUTUELLE décidée par l’assemblée générale de LA MUTUELLE doit être portée à la connaissance de ses adhérents.
CHAPITRE VII : ACTION SOCIALE
Article 21 : Commission d’aide sociale
Des aides exceptionnels peuvent être accordées par la Commission d’Aide Sociale dès lors que l’adhérent ou ses ayants droit se trouvent dans une situation de difficulté avérée et qu’ils auront expressément saisi PAVILLON PREVOYANCE. Au regard des ressources du foyer de l’adhérent et de sa situation actuelle, la Commission d’Aide Sociale accorde :
Pour les adhérents qui ont deux ans d’ancienneté : ACTION SOLIDARITE
La Commission informe l’adhérent ou l’ayant droit par courrier sous 15 jours de l’éventuelle diminution de sa cotisation.
Pour les adhérents qui ont trois ans d’ancienneté : RECOURS GRACIEUX
Montant accordé selon les frais de santé engagés et sur présentation de la facture des dépenses réelles, ainsi que des aides obtenues d’autres organismes s’il y a lieu.
Pour les adhérents de moins de - 28 ans :
o étudiants boursiers, sur présentation de l’attribution d’une bourse et de la carte d’étudiant
o demandeurs d’emploi non indemnisés, sur présentation d’une attestation Assedic,
il est appliqué sur leur cotisation de l’année en cours, s’ils en font la demande, une réduction de 20 %.
Pour les étudiants boursiers, la réduction s’applique à partir de la réception des justificatifs, sur la cotisation correspondant à la période d’attribution de la bourse restant à courir : la réduction de cotisation ne peut s’appliquer de manière rétroactive.
CHAPITRE VIII : TRAITEMENT DES RECLAMATIONS ET MEDIATION
Article 22 : Traitement des réclamations et médiation
Une réclamation s’entend de tout type de déclaration actant le mécontentement de l’adhérent. Une demande de service ou de prestation, une demande d’information, de clarification ou une demande d’avis ne sont pas des réclamations.
Les éventuelles réclamations doivent être adressées par lettre recommandée avec avis de réception accompagnée des justificatifs de la demande à : PAVILLON PREVOYANCE – Service Réclamations – 00 xxxxxx Xxxxxx XX00000– 00000 Xxxxxxxx Xxxxx.
Le Service réclamations accusera réception de la demande dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de sa réception, sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai.
La MUTUELLE s’engage à répondre dans un délai de deux mois maximum à compter de la date de réception du courrier de réclamation.
Tout différend survenant entre LA MUTUELLE et l’adhérent à la suite du traitement d’une réclamation sera soumis préalablement à toute action en justice, au médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité Française conformément à la procédure prévue aux Statuts de LA MUTUELLE.
Ce médiateur peut être saisi en transmettant le dossier objet de la demande, accompagné des justificatifs nécessaires :
- Soit par courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur, 000 xxx xx Xxxxxxxxx 00 000 XXXXX XXXXX
- Soit par mail à : xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
- Soit directement via le site internet : xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xx-xxxxxxxxxx/xx- mediation/
La médiation fédérale mutualiste ne peut être saisie lorsqu’une action contentieuse a été engagée.
Chapitre IX : informations légales Article 23 : Protection des données personnelles
Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de LA MUTUELLE conformément à
son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales sans l’autorisation de l’adhérent. L’adhérent ainsi que toute personne, objet d’une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de LA MUTUELLE, ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à LA MUTUELLE à l’adresse de son siège social.
Article 24 : Convention de substitution
En application de l’article L211-5 du code de la Mutualité, PAVILLON PREVOYANCE se substitue intégralement à LA MUTUELLE Solidarité d’Aquitaine pour la constitution des garanties d’assurance maladie et accident offertes aux membres participants de la Solidarité d’Aquitaine et à leurs ayants droit, ainsi que pour l’exécution des engagements nés ou à naître relevant des branches 1,2 ,20 et 21.
Si l’agrément accordé à PAVILLON PREVOYANCE lui est retiré, le contrat Frais de santé sera résilié le 40ème jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie est alors restituée au souscripteur.
Article 25 : Prise d’effet et durée du contrat collectif
Le contrat a pris effet le 1er juillet 2014. Il est souscrit, dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année, pour une durée d’1 an renouvelable.
Article 26 : Résiliation du contrat collectif
Résiliation à l’initiative du souscripteur
Le contrat prend fin en cas de résiliation par les représentants légaux du souscripteur, si elle est signifiée à LA MUTUELLE par lettre recommandée au moins 6 mois avant la date d’échéance.
Aucune résiliation ne peut être acceptée en cours d'année.
Toute modification du contrat est constatée par un avenant signé des parties. Les garanties cessent à la date d’effet de la résiliation du contrat.
CHAPITRE X : DESCRIPTIF DES GARANTIES FRAIS DE SANTE
Article 27 : Bénéficiaires de la garantie
Les garanties sont à adhésion facultative pour l’ensemble des adhérents membres de la personne morale souscriptrice signataire. Ils sont désignés dans le contrat par « adhérents ».
Les adhérents bénéficiant des prestations remplissent un bulletin d’affiliation et en ouvrent le droit à leurs ayants droit. Par ayants droit, il faut entendre les bénéficiaires définis ci-après et figurant sur le bulletin d’affiliation de l’adhérent. Les adhérents et les ayants droit doivent choisir la même garantie.
Article 28 : Ayants droit
Sont considérés comme ayants droit :
28.1 Le conjoint, concubin, ou le signataire d’un PACS, et ses enfants à charge, s’ils figurent sur le bulletin individuel d’affiliation de l’adhérent, et pour les enfants à charge conformément aux dispositions ci-après.
28.2 Les enfants :
qui bénéficient de la Sécurité Sociale sur le compte de l’affilié ou de son conjoint ou concubin ou signataire d’un PACS, ou qui sont âgés de moins de 28 ans et bénéficient de la Sécurité Sociale en raison de leur propre assujettissement s’ils :
o Poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre à la Sécurité Sociale des
étudiants ou à l’assurance personnelle.
o Sont apprentis pour autant que leurs rémunérations n’excèdent pas les 55 % du S.M.I.C.
o Sont demandeur d’emploi ou en emploi précaire et si leur rémunération perçue n’est pas supérieure à 55 % du S.M.I.C.
qui sont atteints, quel que soit leur âge, d’une infirmité qui leur ouvre droit à l’allocation d’adulte handicapé. Les enfants recueillis ou adoptés, les personnes dont la tutelle a été confiée à l’affilié, et les enfants du conjoint ou du concubin qui bénéficient de la Sécurité Sociale sur le compte de l’affilié sont reconnus à charge, tant qu’ils remplissent les conditions énumérées ci-dessus.
28.3 Les ascendants de l’affilié et du conjoint ou du concubin qui vivent sous le même toit que celui-ci.
LA MUTUELLE se réserve le droit d’effectuer tout contrôle qu’elle jugera utile concernant les dispositions ci-dessus.
Article 29 : Descriptif des prestations
Les bénéficiaires des garanties sont couverts dans le respect du parcours de soins coordonnés. Selon votre niveau de garantie (se reporter au descriptif de votre garantie), vous bénéficiez des prestations ci-dessous :
29.1 - Hospitalisation Chirurgicale :
L’hospitalisation chirurgicale inclut l’hospitalisation ambulatoire.
LA MUTUELLE prend en charge au titre de la chirurgie les frais occasionnés par toute intervention chirurgicale correspondant à des actes inscrits à la nouvelle nomenclature de la classification commune des actes médicaux (CCAM). LA MUTUELLE n’intervient qu’après prise en charge de l’intervention chirurgicale par l’assurance maladie obligatoire.
Le tarif pris en charge par LA MUTUELLE varie selon qu’il s’agit d’un établissement conventionné ou non conventionné.
a) Frais d’hospitalisation :
o Frais de séjour : Le taux de prise en charge est indiqué sur le descriptif de la garantie.
o Forfait Journalier : LA MUTUELLE rembourse le montant de la participation aux frais d’hospitalisation laissé à charge du malade en matière de forfait journalier. La durée de prise en charge est indiquée sur le descriptif de la garantie.
o Chambre Particulière avec nuitée : durée et tarif de prise en charge indiqués sur le descriptif de la garantie.
La chambre particulière n’est pas prise en charge en cas d’hospitalisation psychiatrique.
• Frais d’accompagnement : durée et tarif de prise en charge indiqués sur le descriptif de la garantie.
b) Les Honoraires Médicaux :
• Honoraires des médecins et auxiliaires médicaux intervenant pendant la durée de l’hospitalisation, Le taux de prise en charge est indiqué sur le descriptif de la garantie.
c) Frais de transports
• Frais de transport du malade « entrée » et « sortie » d’hospitalisation Le taux de prise en charge est indiqué sur le descriptif de la garantie.
Demande de prise en charge, sauf disposition particulière avec les établissements conventionnés par LA MUTUELLE,
Facture acquittée de l’établissement,
Justificatifs des frais d’accompagnant (détaillés par journée),
Relevé d’honoraires en cas de dépassement précisant l’acte pratiqué (C.C.A.M.), montant total des honoraires, le montant du dépassement.
Exclusions :
Interventions chirurgicales dites « esthétiques » non prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire.
d) Pharmacie
LA MUTUELLE prend en charge au titre de la pharmacie :
les produits pharmaceutiques médicalement prescrits remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire,
le petit appareillage médicalement prescrit et pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Les taux de prise en charge sont indiqués sur le descriptif de la garantie.
Pièces à fournir : Décompte de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, Volet N° 2 de la facture subrogatoire en cas de tiers payant par l’Assurance Maladie Obligatoire, Facture Pharmacie Hospitalière (titre de recette).
e) Appareillage
LA MUTUELLE prend en charge au titre de l’appareillage les dispositifs médicaux pour traitement et matériels d’aide à la vie figurant au T.I.P.S.
Conditions de prise en charge : Le taux de remboursement est indiqué sur le descriptif de la garantie. Pièces à fournir :
Décompte de remboursement de l’assurance maladie obligatoire,
Facture détaillée du fournisseur, notamment en cas de dépassement de tarif.
f) Prothèses Capillaires, Mammaires, Oculaires
LA MUTUELLE intervient lors de l’achat de matériels d’aide à la vie, prothèse capillaire, prothèse mammaire, prothèse oculaire.
Le taux de remboursement est indiqué sur le descriptif de la garantie. Pièces à fournir :
Facture acquittée,
Décompte de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
29.2 - Hospitalisation Médicale :
L’hospitalisation médicale inclut l’hospitalisation à domicile et l’hospitalisation ambulatoire.
Le tarif pris en charge par LA MUTUELLE varie selon qu’il s’agit d’un établissement conventionné ou non conventionné. LA MUTUELLE prend en charge au titre de l’hospitalisation médicale les hospitalisations ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale. LA MUTUELLE n’intervient qu’après prise en charge de l’hospitalisation par l’assurance maladie obligatoire et rembourse :
a) Frais d’hospitalisation
• Frais de séjour : le taux de prise en charge est indiqué sur le descriptif de la garantie.
• Forfait Journalier :
LA MUTUELLE rembourse le montant de la participation aux frais d’hospitalisation laissé à charge du malade en matière de forfait journalier. La durée de prise en charge est indiquée sur le descriptif de la garantie.
• Chambre Particulière avec nuitée : Durée et tarif de prise en charge indiqués sur le descriptif de la garantie.
La chambre particulière n’est pas prise en charge en cas d’hospitalisation psychiatrique
• Frais d’accompagnant : Durée et tarif de prise en charge indiqués sur le descriptif de la garantie.
b) Les honoraires médicaux
- Honoraires des médecins et auxiliaires médicaux intervenant pendant la durée de l’hospitalisation,
- Taux de prise en charge : selon taux indiqué sur le descriptif de la garantie
c) Frais de transport
• Frais de transport du malade « entrée » et « sortie » d’hospitalisation Le taux de prise en charge est indiqué sur le descriptif de la garantie.
Exclusions : Les séjours en maison de retraite, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère social avec hébergement (par exemple établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées), le séjour en établissement thermal sauf en cas de cure médicale justifiée
d) Pharmacie
LA MUTUELLE prend en charge au titre de la pharmacie :
les produits pharmaceutiques médicalement prescrits remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire,
le petit appareillage médicalement prescrit et pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Les taux de prise en charge sont indiqués sur le descriptif de la garantie.
Pièces à fournir : Décompte de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, Volet N° 2 de la facture subrogatoire en cas de tiers payant par l’Assurance Maladie Obligatoire, Facture Pharmacie Hospitalière (titre de recette).
e) Appareillage
LA MUTUELLE prend en charge au titre de l’appareillage les dispositifs médicaux pour traitement et matériels d’aide à la vie figurant au T.I.P.S.
Conditions de prise en charge : Le taux de remboursement est indiqué sur le descriptif de la garantie. Pièces à fournir :
Décompte de remboursement de l’assurance maladie obligatoire,
Facture détaillée du fournisseur, notamment en cas de dépassement de tarif.
f) Prothèses Capillaires, Mammaires, Oculaires
LA MUTUELLE intervient lors de l’achat de matériels d’aide à la vie, prothèse capillaire, prothèse mammaire, prothèse oculaire.
Le taux de remboursement est indiqué sur le descriptif de la garantie.
Facture acquittée,
Décompte de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
29.3 – Assistance à domicile
Incluse selon information figurant sur le descriptif de la garantie.
Les conditions d’application de celle-ci font l’objet conformément aux dispositions légales de la notice d’information spécifique qui est remise en même temps que la notice d’information de la garantie santé choisie. Il peut être procédé à un changement du promoteur de la garantie assistance. Dans ce cas de figure l’adhérent sera informé par la notice de la garantie en résultant, ainsi que de la nouvelle dénomination de l’assisteur.
Lexique :
Hospitalisation : séjour en qualité de patient, prescrit par un médecin, dans une clinique ou un hôpital public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d’une maladie, d’un accident, d’une maternité
Régime obligatoire : régime légal de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l’assuré Maladie : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente
Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure
Transport : le transport sanitaire du malade ou de l’accidenté de son domicile ou du lieu de l’accident à l’hôpital (ou la clinique) le (ou la) plus proche. L’assuré garde le libre choix de l’établissement hospitalier.
Tarif de convention : tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels de la santé ayant adhérer aux conventions nationales