RÈGLEMENT MUTUALISTE IBAMEO
RÈGLEMENT MUTUALISTE IBAMEO
CONDITIONS GÉNÉRALES
Applicable au 1er Janvier 2019
Le règlement mutualiste est composé de conditions générales communes à toutes les offres de la gamme IBAMEO et de conditions particulières propres à l’offre IBAMEO que vous aurez choisie.
X0/00
XXXXXX-XX-0000
Les conditions générales et les conditions particulières forment un ensemble indissociable.
IBAMEO, mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 391 346 236, siège social situé 000,
xxxxxxxxx xx xx Xxxxx, 00000 Xxxxxx xxx Xxxxxx, soumise au contrôle de l’ACPR sise au 0, xxxxx xx Xxxxxxxx XX 00000, 00000
Xxxxx Xxxxx 0.
Sommaire
1 PRÉAMBULE ET OBJET 3
2 L’ADHÉSION 3
Article 1 Membres participants Article 2 Ayants droit
Article 3 Formalités d’adhésion
Article 4 Prise d’effet et durée de l’adhésion
Article 5 Droit de renonciation en cas d’adhésion à distance ou par voie de démarchage
Article 6 Changement de situation
3 LES COTISATIONS 5
Article 7 Paiement
Article 8 Taxes
4 SERVICES COMPLÉMENTAIRES 5
Article 9 Carte mutualiste
Article 10 Tiers payant
Article 11 Commission des recours amiables
5 LES GARANTIES ET PRESTATIONS 5
Article 12 Conditions des garanties - Principe indemnitaire Article 13 Justificatifs à fournir
Article 14 Délai de forclusion pour les remboursements
6 FIN DE CONTRAT 6
Article 15 Résiliation par le membre participant Article 16 Radiation par la Mutuelle
Article 17 Exclusion d’un membre participant
Article 18 Autres hypothèses de cessation des garanties Article 19 Couverture Maladie Universelle Complémentaire
7 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 7
Article 20 Subrogation
Article 21 Prescription Article 22 Soins à l’étranger Article 23 Exclusions
Article 24 Actes liés au parcours de soins coordonnés Article 25 Fausse déclaration intentionnelle
Article 26 Loi applicable
Article 27 Organisme de contrôle - Réclamations
Article 28 Protection des données à caractère personnel Article 29 Réseau de soins
Article 30 Contrôle médical
GLOSSAIRE 11
1 PRÉAMBULE ET OBJET
Le contrat auquel vous avez souscrit est assuré par la Mutuelle IBAMEO, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité et au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).
Votre contrat prend la forme d’un règlement mutualiste au sens de l’article L114-1 du Code de la mutualité.
Celui-ci a pour objet de définir le contenu des engagements contractuels, en ce qui concerne les prestations et les cotisations, entre les membres participants, leur(s) ayant(s) droit et la Mutuelle.
Il définit, ensemble avec les statuts, le règlement intérieur de la Mutuelle et votre demande d’adhésion, les droits et devoirs réciproques de la Mutuelle et des bénéficiaires des garanties.
Il est adopté par l’Assemblée Générale de la Mutuelle sur proposition du Conseil d’Administration.
Ce contrat a pour objet, dans le cadre d’une opération individuelle, d’assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale.
Le présent règlement mutualiste IBAMEO est composé :
■ de conditions générales communes à toutes les offres de la gamme IBAMEO. Elles font l’objet du présent document ;
■ de conditions particulières propres à l’offre IBAMEO que vous aurez choisie, et qui préciseront notamment les conditions d’adhésion, les cotisations et les prestations spécifiques à chaque offre.
Les conditions générales et particulières forment un ensemble indissociable régi par le Code de la mutualité.
2 L’ADHÉSION
Article 1 Membres participants
En choisissant de souscrire une offre IBAMEO, vous devenez adhérent ou membre participant de la Mutuelle, c’est-à-dire la personne physique qui est tenue au paiement des cotisations, bénéficie des prestations de la Mutuelle et qui en ouvre le droit à d’autres personnes dénommées ayants droit.
Article 2 Ayants droit
Par ayants droit du membre participant, il faut entendre les personnes dont les droits sont ouverts à la garantie choisie de la gamme IBAMEO, à la demande d’un membre participant.
Peuvent être désignés comme ayants droit :
■ le conjoint, entendu comme la personne qui est unie à l’adhérent par le lien du mariage au sens du Code civil. Est assimilé au conjoint : le partenaire qui est lié par un pacte civil de solidarité tel que défini aux articles 515-1 et suivants du Code civil, ainsi que le concubin, au sens de l’article 515-8 du Code civil. Le conjoint, ou la personne assimilée doit vivre avec l’adhérent, sous le même toit, de façon constante c’est-à-dire sans séparation de corps ou de fait ;
■ les enfants ou ceux du conjoint (ou assimilé) de l’adhérent, jusqu’à l’âge de 25 ans (c’est-à-dire jusqu’à la veille de leur 25ème anniversaire) ou sans limite d’âge si le statut d’handicapé au sens de l’article L.241-1 du Code de l’action sociale et des familles est connu de la Mutuelle avant cette limite d’âge.
Dans tous les cas, la présentation sur demande de la Mutuelle des pièces justificatives nécessaires (photocopie justificatif de vie commune, quittance de loyer, statut de l’enfant handicapé…) conditionne le bénéfice des garanties.
La désignation des ayants droit doit faire l’objet d’une demande de la part de l’adhérent et figurer au bulletin d’adhésion. Le membre participant et le(s) ayant(s) droit doivent être couverts par la même offre (complémentaire et/ou sur-complémentaire). A défaut, chaque ayant droit majeur devra devenir membre participant en propre.
Article 3 Formalités d’adhésion
L’engagement réciproque du membre participant et de la Mutuelle résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion et de son acceptation par la Mutuelle.
A cette fin, un dossier contenant les statuts, le règlement intérieur, les conditions générales et les conditions particulières correspondant à l’offre souscrite ainsi que le bulletin d’adhésion, est à la disposition de l’adhérent sur un support durable et adressé à sa demande.
Vous devrez remplir et signer le bulletin d’adhésion selon le modèle approuvé par la Mutuelle et le retourner au Centre de Gestion de la Mutuelle accompagné notamment de :
□ un mandat de prélèvement ;
□ un relevé d’identité bancaire ;
□ une copie de l’attestation carte vitale du membre participant et de ses ayants droit.
Dans tous les cas, la présentation sur demande de la Mutuelle de pièces justificatives complémentaires conditionne le bénéfice des garanties.
En cas de changement d’une offre IBAMEO pour une autre, et si aucune modification administrative n’est à enregistrer (adresse, filiation, RIB...), après avoir reçu les conditions particulières de la nouvelle offre choisie, seul le bulletin d’adhésion dûment complété et signé devra être retourné à la Mutuelle.
Sur le site internet de la Mutuelle, l’adhésion en ligne est également possible pour toutes les offres forfaitaires de la gamme IBAMEO.
Article 4 Prise d’effet et durée de l’adhésion
L’adhésion est annuelle et prend effet le premier jour du mois qui suit la réception dans nos services du bulletin d’adhésion rempli, daté et signé par le membre participant, pour une durée expirant le 31 décembre de l’année en cours.
Elle se renouvelle ensuite annuellement, par tacite reconduction, le 1er janvier de chaque année civile, pour une durée de un an, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties, conformément aux conditions indiquées au chapitre 6 du présent règlement mutualiste.
Pour une naissance, la demande d’adhésion sera traitée rétroactivement au 1er jour du mois de naissance, à condition que la demande d’adhésion soit adressée à la Mutuelle dans les deux mois suivant la survenance effective de l’événement.
L’adhésion conclue à distance prend effet à l’issue du délai de renonciation prévu à l’article 5 sauf demande expresse du membre participant formalisée dans son bulletin d’adhésion.
Article 5 Droit de renonciation en cas
d’adhésion à distance ou par voie de démarchage
Conformément aux dispositions des articles L.221-18 et L.221-18-1 du code de la mutualité, en cas d’adhésion à distance ou suivant un démarchage, vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion pendant un délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat.
Il vous suffit d’envoyer un courrier postal par lettre recommandée avec accusé de réception datée et signée ou par un envoi recommandé électronique au Centre de Gestion de la Mutuelle.
Cette renonciation peut intervenir sans avoir à justifier de
motif ni à supporter de pénalités, selon le modèle ci-après :
« Je soussigné(e) (nom, prénom) demeurant (adresse du membre participant) déclare renoncer à mon adhésion n°XXX au contrat IBAMEO (référence de la garantie) souscrite le (date) à (lieu) et m’engage à rembourser toutes les prestations reçues à la suite de cette adhésion.
(Date et signature du membre participant) ».
L’exercice de votre droit à renonciation met fin à votre adhésion à compter de la date de réception de la renonciation.
Les sommes déjà versées par vous seront remboursées par la Mutuelle dans un délai de trente jours suivant la réception de votre renonciation.
Article 6 Changement de situation
Les modifications doivent faire l’objet d’une demande écrite du membre participant accompagnée des justificatifs, et adressée au Centre de Gestion de la Mutuelle.
Xxxxx demande prend effet le premier jour du mois qui suit
sa réception dans nos services.
Il s’agit notamment des modifications suivantes :
□ ajout/suppression d’un ayant droit ;
□ changement d’adresse ;
□ modification du centre de régime obligatoire ;
□ changement de compte bancaire ;
□ modification de numéro de Sécurité sociale.
Pour une modification de compte bancaire et le prélèvement des cotisations, le membre participant devra demander au Centre de Gestion le formulaire du mandat de prélèvement qu’il retournera, accompagné d’un relevé d’identité bancaire.
Pour toute demande de modification du centre de régime obligatoire, de modification de numéro de Sécurité sociale ou ajout d’un ayant droit, la demande doit être accompagnée de l’Attestation de droits du régime obligatoire en cours de validité du bénéficiaire.
Vous pouvez effectuer vos demandes, soit par courrier postal, soit effectuer vos demandes par l’intermédiaire des formulaires disponibles sur le site internet de la Mutuelle avec les justificatifs appropriés.
3 LES COTISATIONS
Article 7 Paiement
Le membre participant s’engage au paiement d’une cotisation qui est affectée notamment à la couverture des prestations assurées par la Mutuelle.
La cotisation est due à partir du premier jour de l’adhésion.
Le paiement des cotisations de l’offre souscrite se fait d’avance par prélèvement mensuel en début de mois sur votre compte bancaire.
Le versement des prestations est subordonné au paiement des cotisations.
A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation, due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant.
Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non- paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.
La Mutuelle est en droit de résilier la garantie dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa précédent.
Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties.
La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ainsi que, éventuellement les frais de poursuites et de recouvrement.
Article 8 Taxes
Les impôts et taxes sont répercutés sur le montant de la cotisation.
4 SERVICES COMPLÉMENTAIRES
Article 9 Carte mutualiste
Une fois le dossier d’adhésion enregistré, vous recevrez directement à votre domicile, une carte mutualiste attestant de vos droits et reprenant l’ensemble de vos ayants droit inscrits auprès de la Mutuelle.
Vous recevrez également une carte supplémentaire pour chacun de vos ayant(s) droit majeur(s). Cette carte doit être conservée et sera renouvelée à effet du 1er janvier de chaque année.
Vous devez signaler au Centre de Gestion toute anomalie
qui pourrait y figurer.
En cas de perte de la qualité d’adhérent, vous êtes tenu de retourner toutes vos cartes mutualistes à la Mutuelle.
En cas de non-respect de cette restitution, vous devrez rembourser à la Mutuelle toutes les sommes indûment avancées concernant tous les soins postérieurs à la
cessation des garanties.
La Mutuelle se réserve le droit de récupérer toutes les sommes indûment versées, par tous moyens à sa convenance notamment en déduction des prestations à venir.
Article 10 Tiers payant
Le tiers payant est un accord passé, avec les professionnels de santé, qui dispense l’adhérent de faire l’avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties par le régime.
Pour bénéficier de ce service, il sera obligatoire de présenter la carte d’adhérent mutualiste aux professionnels de santé ainsi que l’attestation de Sécurité sociale ou la carte vitale à jour.
Article 11 Commission des recours
amiables
Cette commission examine en dernier ressort les recours des adhérents sur tout dossier individuel conformément aux modalités prévues dans le règlement intérieur de la Mutuelle.
Elle peut attribuer dans le cadre d’un budget délégué à cet effet par le Conseil d’Administration des aides ponctuelles, rechercher et recommander des solutions et des moyens appropriés à la résolution des problèmes posés (informations, orientation...).
5 LES GARANTIES ET PRESTATIONS
Article 12 Conditions des garanties -
Principe indemnitaire
Les garanties dont vous pourrez bénéficier figurent dans le barème des conditions particulières de l’offre IBAMEO que vous avez choisie.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L.861-3 du code de la Sécurité sociale (CMU-C).
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la Mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l’ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la Mutuelle seraient réduites à due concurrence.
Article 13 Justificatifs à fournir
Dans la plupart des cas, le remboursement est automatique via la télétransmission NOEMIE.
La Mutuelle peut réclamer les factures originales, détaillées et acquittées pour certains actes.
Lorsque les actes ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, il sera demandé de fournir une facture originale, détaillée et acquittée, ainsi que la prescription médicale, sauf cas particuliers.
L’adhérent devra alors les adresser directement au Centre de Gestion de la Mutuelle en joignant systématiquement les références de son contrat mentionnées sur sa carte mutualiste.
Les justificatifs peuvent être envoyés soit par courrier postal, soit par les formulaires disponibles sur le site internet de la Mutuelle. Tous les documents justificatifs sont acceptés en format dématérialisé.
Article 14 Délai de forclusion pour les
remboursements
Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives, doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximal de 2 ans après la date de règlement par la Sécurité sociale ou à défaut de la date de la facture des frais.
6 FIN DE CONTRAT
Article 15 Résiliation par le membre participant
Le membre participant peut résilier son adhésion ou celle d’un de ses ayants droit, par courrier recommandé avec avis de réception ou par envoi en recommandé électronique, reçu(s) au Centre de Gestion de la Mutuelle, au moins deux mois avant la date de renouvellement.
La résiliation prendra effet le 31 décembre de l’année
considérée.
Si la résiliation est due à l’adhésion du membre participant ou d’un ayant droit à un contrat collectif obligatoire d’entreprise (quelle qu’elle soit), sur justificatif produit à la Mutuelle, elle prendra effet le premier jour du mois qui suit la réception
par la Mutuelle de l’attestation de la complémentaire santé obligatoire.
Toute demande de résiliation du membre participant ou de l’un de ses ayants droit majeur à l’offre IBAMEO SÉRÉNITÉ COTISATION SUR REVENU sera définitive et sans possibilité de ré-adhésion ultérieure à cette même offre.
Article 16 Radiation par la Mutuelle
Font l’objet d’une radiation par la Mutuelle :
■ les membres participants qui ne remplissent plus les conditions auxquelles les statuts, le règlement intérieur, le présent règlement mutualiste subordonnent leur admission ou le maintien ;
■ en particulier, sont radiés les membres dont les cotisations ne sont pas payées aux périodicités prévues ou dont les garanties ont été résiliées dans les conditions prévues aux articles L.221-7, L.221-10 et L.221-17 du Code de la mutualité.
Article 17 Exclusion d’un membre participant
Dans le cadre d’une exclusion de la Mutuelle d’un membre participant, conformément à ses statuts, les éventuels ayants droit peuvent continuer à bénéficier des garanties de la Mutuelle sur décision au cas par cas du Conseil d’Administration.
En cas d’accord du Conseil d’Administration, les ayants droit peuvent devenir membres participants en suivant la procédure d’adhésion.
Article 18 Autres hypothèses de
cessation des garanties
Xxxxx d’un membre participant :
Le décès d’un membre participant entraîne la cessation des garanties. Les garanties de l’offre cesseront de plein droit le premier jour du mois qui suit la date de décès (selon avis de décès). Les ayants droit majeurs peuvent devenir alors membres participants en suivant la procédure d’adhésion conformément aux conditions particulières des offres de la gamme IBAMEO.
Xxxxx d’un ayant droit :
En cas de décès d’un ayant droit, le membre participant en informera, par l’envoi de l’avis de décès, le Centre de Gestion pour que ce dernier procède à la résiliation.
Les garanties de l’offre cesseront de plein droit le premier
jour du mois qui suit la date de décès.
Maintien à la Mutuelle du conjoint et enfant(s) d’un adhérent décédé :
Les ayants droit d’un adhérent décédé (conjoint ou assimilé et enfant(s)) bénéficient de quatre mois de cotisation gratuite lors de la souscription d’un nouveau contrat IBAMEO à cotisations forfaitaires par tranche d’âge. Cette gratuité ne s’applique pas pour l’offre IBAMEO PLUS.
Le bénéfice de ce dispositif de maintien est subordonné à la double condition suivante :
□ ce maintien est effectué dans la continuité de
l’ancien contrat d’une part ;
□ la souscription intervient dans les deux mois qui suivent la fin de l’ancien contrat.
Divorce, Séparation :
Pour tout changement de situation, le Centre de Gestion devra être informé sur la base d’un justificatif fourni par le membre participant (par exemple : acte de divorce – certificat de non conciliation ou attestation sur l’honneur signée des 2 parties et datant de moins de trois mois) de la résiliation de l’ayant droit par courrier postal recommandé avec avis de réception ou par envoi en recommandé électronique. La résiliation sera prise en compte le premier jour du mois qui suit la réception de l’information.
Adhérent résidant à l’étranger :
Pour tout adhérent résidant à l’étranger et ne dépendant plus de la Sécurité sociale française ou de la Caisse des Français de l’Etranger (CFE). Il peut être dérogé exceptionnellement au principe de résiliation annuelle si ce membre participant en apporte la preuve. Dans ce cas, la résiliation sera effective au premier jour du mois qui suit la réception de la demande écrite et réception des justificatifs dans nos services.
Article 19 Couverture Maladie Universelle Complémentaire
Les membres participants ou bénéficiaires devenant allocataires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) peuvent demander à suspendre leur adhésion durant la période pendant laquelle le bénéfice de la CMU-C leur est reconnu par la Sécurité sociale.
La suspension sera prise en compte à la date de début de la reconnaissance par la Sécurité sociale du bénéfice de la CMU-C sur la base du justificatif communiqué (attestation).
Les adhérents allocataires de la CMU-C souhaitant maintenir leur adhésion à la Mutuelle ont la possibilité de le faire moyennant le paiement de la cotisation correspondante. Les ayants droit peuvent devenir quant à eux membre participant en suivant la procédure d’adhésion.
7 DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Article 20 Subrogation
Conformément aux dispositions de l’article L 224-9 du Code de la mutualité, la Mutuelle est subrogée de plein droit, dans les droits et actions de l’adhérent victime d’un accident, dans son action contre les tiers responsables, que la responsabilité desdits tiers soit entière ou qu’elle soit partagée, et dans la limite des dépenses supportées.
Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exercer son droit à subrogation, l’adhérent et ses ayants droit s’engagent à déclarer à la Mutuelle tout accident dont ils seraient victimes.
Article 21 Prescription
Conformément aux articles L.221-11 et L.221-12 du Code de la mutualité, toute action dérivant de l’opération individuelle IBAMEO est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
■ en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
■ en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du membre participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle ou l’union a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription peut être interrompue par :
■ une citation en justice, y compris en référé, non suivie d’un désistement, d’une péremption d’instance ou d’un rejet des demandes judiciaires aux termes d’une décision de justice devenue définitive ;
■ la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait ;
■ un acte d’exécution forcée telle qu’un commandement de payer ;
■ la désignation d’experts après la survenance d’une maladie ou d’un accident ;
■ l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception ou d’un envoi en recommandé électronique, adressé(e) par la Mutuelle au membre participant en ce qui concerne le paiement de la cotisation ;
■ l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception ou d’un envoi en recommandé électronique,
adressé(e) par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Article 22 Soins à l’étranger
La prise en charge par la Sécurité sociale des soins à l’étranger est soumise à des dispositions nationales spécifiques et à des règlements et accords internationaux.
Pour les soins réalisés à l’étranger, la Mutuelle n’interviendra que pour les actes qui auront été pris en charge par la Sécurité sociale française à la condition que le bénéficiaire des soins prouve son rattachement :
■ soit à la Sécurité sociale française ;
■ soit à la Caisse des français de l’étranger (CFE).
Le barème de remboursement de la Mutuelle est identique pour des soins exécutés en France ou à l’étranger. Toute soumission de dossier doit être accompagnée de factures détaillées et descriptives des dépenses engagées permettant à la Mutuelle de reconstituer la nature des actes (par rapport à son barème).
Article 23 Exclusions
La Mutuelle ne prend pas en charge les dépenses engagées suivantes :
■ dépenses non remboursées par la Sécurité sociale ou non répertoriées dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) ;
■ dépenses réalisées auprès des praticiens non
reconnus par les organismes habilités ;
■ les actes non pris en charge par le régime obligatoire, à l’exception toutefois de certains actes, dans la limite des prestations expressément définies dans le tableau des garanties de chaque offre ;
■ les soins de toutes natures (notamment les séjours en établissements hospitaliers ou cliniques, les traitements d’orthodontie et les prothèses dentaires) dont les dates d’exécution se situent avant la date d’effet de l’adhésion, ne peuvent donner lieu à l’intervention.
Article 24 Actes liés au parcours de soins
coordonnés
Le montant des prestations servies par le régime obligatoire de Sécurité sociale pourra varier si le membre participant ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
De plus, les prestations peuvent être appelées à évoluer au cours des années à venir pour tenir compte de l’évolution des dispositions légales et réglementaires relatives aux contrats responsables.
La Mutuelle ne vient pas systématiquement compenser la diminution de prise en charge du régime obligatoire.
Sont exclus des remboursements de la Mutuelle :
■ les participations et franchises forfaitaires prévues à l’article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale ;
■ la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
■ les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter (à compter de la mise en place du dossier médical personnel) ;
■ tous les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins, lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins.
Article 25 Fausse déclaration
intentionnelle
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Dans ce cas, la Mutuelle n’est redevable d’aucune prestation, même pour la part correspondant, le cas échéant, à un risque réel.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues.
Article 26 Loi applicable
Dans tous les cas, la loi applicable au présent règlement mutualiste est la législation française.
Article 27 Organisme de contrôle -
réclamations
Conformément au Code de la mutualité, la Mutuelle exerce son activité sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx – XX 00000 – 75436 Xxxxx Xxxxx 00.
En cas de difficulté liées à l’application ou l’interprétation du présent règlement mutualiste, le membre participant doit en premier lieu formuler sa réclamation auprès de la Mutuelle :
IBAMEO
Service Réclamation XX00 000
00 000 Xxxxx Xxxxx 0
En cas d’échec de la réclamation auprès de la Mutuelle (après épuisement des procédures internes de règlement des litiges propres à la Mutuelle et en l’absence de toute action contentieuse), le médiateur de la Mutualité Française peut être saisi :
■ Soit par courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur, 000 xxx xx Xxxxxxxxx, 00000 Xxxxx Xxxxx 00 ;
■ Soit par courriel à : xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
L’avis du médiateur ne s’impose pas aux parties en litige, qui conservent le droit de saisir les tribunaux
Article 28 Protection des données à
caractère personnel
Le traitement des informations personnelles recueillies par la Mutuelle est effectué sous la responsabilité de cette dernière et exclusivement aux fins d’opérations de gestion conformément à son objet, en application de la loi n°78- 17 du 6 janvier 1978 ainsi que du Règlement Européen n°2016/679, dit Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et tout texte légal ou réglementaire français applicable.
Les traitements mis en œuvre ont pour finalité :
■ La passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ;
■ L’exercice des recours et la gestion des réclamations et contentieux ;
■ L’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti- blanchiment des capitaux, contre le financement du terrorisme et contre la fraude ;
■ Les opérations relatives à la gestion des clients et à la prospection commerciale ;
■ L’élaboration de statistiques y compris commerciales, d’études actuarielles ou autres analyses de recherche et développement ;
■ L’amélioration du service client permettant de proposer des produits, des services et/ou des outils permettant de réduire la sinistralité ou d’offrir un contrat ou une prestation complémentaire ;
■ La gestion des avis des personnes sur les produits et services.
Aucune donnée personnelle traitée ou détenue ne peut faire l’objet d’une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales.
Ces données à caractère personnel sont relatives à l’identification, la situation familiale, économique, patrimoniale et financière, y compris le NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire) dans le respect des dispositions légales. Les données nécessaires à l’appréciation du risque et relatives à la détermination ou l’évaluation des préjudices y compris les données de santé.
Les destinataires de ces données personnelles sont ceux prévus dans le strict cadre des finalités énoncées ci- dessus : les personnels dûment habilités de la Mutuelle, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants liés contractuellement à la Mutuelle pour l’exécution de tâches ou prestations confiées par cette dernière, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance ainsi que toute personne intéressée au contrat et intervenant aux seules fins d’exécution de leurs obligations contractuelles ou réglementaires vis-à-vis de la Mutuelle, des membres participants, des personnes ayant souscrit ou adhéré à un contrat de la Mutuelle.
La Mutuelle a mis en œuvre des mesures de sécurité techniques, physiques et administratives afin d’assurer la confidentialité des données personnelles traitées ou détenues.
Les données personnelles sont conservées pendant la durée nécessaire à l’exécution de l’adhésion à la Mutuelle et pendant la durée du délai de prescription tel que visé à l’article L.221-11 du Code de la mutualité.
L’adhérent dispose d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de ses données personnelles ainsi que d’un droit de limitation ou d’opposition au traitement sous certaines conditions réglementaires. Lorsqu’un consentement est nécessaire au traitement, il dispose du droit de le retirer.
L’adhérent dispose également du droit d’émettre des instructions concernant l’utilisation de ses données à caractère personnel après son décès.
L’exercice de ces différents droits s’effectue directement en contactant le service du Délégué à la Protection des Données « DPO » de la Mutuelle par courrier postal au siège social de la Mutuelle.
Pour toute réclamation touchant à la collecte ou au traitement des données à caractère personnel, l’adhérent peut s’adresser au service du DPO.
En cas de désaccord persistant concernant ses données, l’adhérent a le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés, 3 place de Fontenoy – 00000 Xxxxx ou xxx.xxxx.xx/xx/xxxx-xxxxxxxxx- contacter-la-cnil.
Article 29 Réseau de soins
La Mutuelle a signé en France métropolitaine un accord de partenariat avec un réseau de soins composé de professionnels de santé qui se sont engagés à :
■ proposer en priorité une offre adaptée au besoin médical du bénéficiaire, et à des tarifs négociés ;
■ respecter des normes de qualité et de service clients.
Article 30 Contrôle médical
La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout adhérent ou ayant droit qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent contrat.
La Mutuelle peut également, afin d’éclairer sa décision avant ou après le versement de prestations, demander la production de toute nouvelle pièce justificative ou de tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, ou si ce contrôle révèle que la demande de prestation ne correspond pas à la réalité des dépenses engagées ou qu’elle est dépourvue de justification médicale, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la Mutuelle.
L’adhérent peut être assisté de son médecin traitant ou du professionnel de santé de son choix. En cas de désaccord entre l’adhérent et la Mutuelle, ils peuvent choisir d’un commun accord un médecin expert.
A défaut d’entente entre eux sur cette désignation, le choix sera fait, à la diligence de la Mutuelle, par le Président de l’Ordre Départemental des Médecins ou des Chirurgiens-Dentistes dans le ressort duquel se trouve le domicile de l’adhérent, parmi la liste des médecins experts agréés auprès de la Cour d’appel du même ressort.
Les honoraires du tiers arbitre ainsi que les frais que comporte l’exercice de sa mission sont supportés par les deux parties par parts égales.
Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une remise en cause de l’attribution des prestations, leur versement cessera dès notification à l’intéressé par lettre recommandée avec avis de réception. Les sommes indûment versées à l’adhérent devront être restituées à la Mutuelle.
GLOSSAIRE
A / B
K / L / M / N / O / P
K : Actes de chirurgie et de spécialité pratiqués par le médecin (selon les dispositions de l’article III-1 du livre III de la décision UNCAM du 11/03/05).
Actes Hors Nomenclature : Actes non reconnus par la Sécurité sociale et non inscrits aux nomenclatures.
A.A.H: Allocation Adulte Handicapé.
ACO : Acte d’obstétrique.
ACPR : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution.
A.C.S : Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Dispositif proposé par l’Assurance Maladie afin de faciliter l’acquisition d’un contrat de complémentaire santé en permettant à ses bénéficiaires d’obtenir une réduction sur le montant de la cotisation annuelle de leur contrat santé. ADA : Acte d’anesthésie.
ADC : Acte de chirurgie.
ADE : Acte d’échographie.
ADI : Acte d’imagerie médicale.
A.L.D : Affection de Longue Durée qui nécessite un suivi et des soins prolongés ouvrant droit dans certaines conditions à une prise en charge de 100% par la Sécurité sociale, des dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette affection. Pour les soins sans rapport avec l’ALD, ce sont les taux de remboursement habituels qui sont pratiqués. AM : Acte d’auxiliaire médical.
A.M.C : Assurance Maladie Complémentaire. Ensemble des contrats assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour un individu donné ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations du régime obligatoire.
A.P.A : Allocation Personnalisée à l’Autonomie.
ATM : Acte Technique Médical (hors imagerie).
BRRO : Base de Remboursement du Régime Obligatoire (montant fixé par le régime obligatoire servant de base au calcul de remboursement des frais médicaux).
C / D / E / F
C.M.U.C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire. DC : Actes de chirurgie dentaire - Code Sécurité sociale auquel s’applique un coefficient multiplicateur. FSD : Forfait Sécurité Dermatologie. Forfait appliqué dans les cas d’exérèse de liaison sous anesthésie locale cabinet.
G / H / I / J
GIR : Groupe Iso-Ressources.
INLAY/ONLAY : Prothèse céramique ou composite sur cavité à restaurer peu volumineuse.
INLAY-CORE : Restauration fixée intra coronaire correspondant à la forme de la cavité dentaire et scellée ou collée dans la dent.
I.V.G : Interruption Volontaire de Grossesse.
Lien Noémie : Lien informatique permettant le traitement automatique des prestations entre le régime obligatoire et la Mutuelle.
Nomenclature : Notion désignant l’ensemble des référentiels codifiant les actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale et fixant leur base de remboursement par elle-même et notamment :
▪ la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;
▪ la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
▪ la liste des produits et des prestations remboursables (LPPR ou LPP).
NR : Non Remboursable.
OPTAM : (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) Dispositif instauré par la Convention Médicale du 25 août 2016, à compter du 1er janvier 2017, par lequel les médecins (pour l’OPTAM) et les chirurgiens et obstétriciens (pour l’OPTAM- CO) sont invités à souscrire une convention avec la Sécurité sociale afin de pratiquer des dépassements d’honoraires plus encadrés donc maîtrisés. Les remboursements opérés par la Mutuelle sont différents selon que le professionnel de santé a souscrit ou non cette option afin de respecter la réglementation propre aux contrats responsables.
Orthodontie : Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires. La Sécurité sociale prend partiellement en charge le traitement pour les enfants de moins de 16 ans.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
Q / R / S / T...Z
R.O : Remboursement obligatoire Sécurité sociale.
Reste à charge : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après remboursement de la Sécurité sociale.
Tiers Payant : Dispositif qui permet à l’assuré de ne pas avancer certaines dépenses de santé. Lors du rendez-vous chez un professionnel de santé, vous présentez la carte vitale et la carte Mutuelle. Le professionnel de santé doit vérifier que les droits sont toujours ouverts
Tiers Payant Partiel : Le professionnel de santé a signé une convention avec la C.P.A.M, qui le rémunère directement. Seul le montant de la facture pris en charge par la Sécurité sociale fait l’objet du Tiers Payant. L’adhérent doit payer la part prise en charge par la Mutuelle et sera remboursé par la Mutuelle sur justificatif.
T.M : Ticket Modérateur - partie restant à charge de l’assuré après participation de la Sécurité sociale pour atteindre 100% de la base RO.
TO : Traitement d’Orthopédie dentofaciale par chirurgien dentiste - Code Sécurité sociale auquel s’applique un coefficient multiplicateur.
ZG : Acte de radiologie