Vegacy Esports

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00 xxx xxxxxx, 00000 Xxxxx xxxxxxx@xxxxxx.xx

Autorisation parentale

Participation au tournoi de Vegacy Esports

A rendre en main propre le jour du tournoi ou à envoyer par mail à xxxxxxx@xxxxxx.xx

Joindre la photocopie de la pièce d’identité du responsable légal

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………...

Domicilié au …………………………………………………………………………………………..

N° téléphone (en cas de soucis) : ………………………………………………………………….

Adresse mail (idem) : ………………………………………………………………………………..

En qualité de (cochez la case correspondant)

□ Père □ Mère □ Tuteur légal

Autorise ………………………………………………………………………………………………..

A participer au tournoi Vegacy Esports organisé le …../.…./…….….

□ En cochant cette case, j’autorise l’association Vegacy Esports à utiliser et à diffuser à titre gratuit l’image de mon enfant sur les photos et vidéos du tournoi.

□ En cochant cette case, j’autorise mon enfant, si il est vainqueur, à participer au tournoi aux États Unis (départ le 15 février 2024 retour le 20 février 2024). J’atteste également que ni Le BDE ni Vegacy ne sont responsables du voyage et ne sont que financeurs, je reste responsable de mon enfant.

Vous êtes libre d’accompagner votre enfant à vos frais.

En cas de problèmes de santé pouvant nuire à l’expérience de participation (allergie, maladie, etc.), merci de nous en informer :

Fait à ……………………………… , le …../…../…….….

Signature :