Contract
ECOLE DE STAND UP PADDLE
Bulletin d’inscription
Réservation du : ………………………. au : ……………………...mois :……………….....................…….
Site : ❏ Messanges plage ❏ Lac d'Azur ❏ Lac Marin Port d’Albret ❏ Base de Laurens Soustons Nom : ………….....…………Prénom : ….....…………………. Date de naissance :…………....………….
Adresse :………………………….……………………………................………………………………….....
Téléphone :……………………….……………….E-mail :…………………................……………………...
Lieu de résidence (vacances) :…………………………………………………….................................…...
AUTORISATION PARENTALE : (pour les mineurs)
Je soussigné : …………………………………………………….................................……………………..
autorise ma fille/mon fils : …………………………………………………….................................……….
à suivre les activités : …………………………………………………….................................……….........
Je certifie qu’elle/qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage SUPLAND de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par la suite de son inaptitude physique ou médicale, ou au non respect des consignes du moniteur.
DECHARGE : (pour les majeurs)
Je certifie que je suis apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence, je dégage SUPLAND de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite de mon inaptitude physique ou médicale, ou au non respect des consignes du moniteur.
Fait à………………………………… le… signature :
Information :
Imprimez ce bulletin, remplissez les champs de texte, et postez le accompagné du chèque d’acompte à l’adresse ci-dessous.
Xxxxx Xxxxxxxxx
6, Allée des Pins - Xxxxxxxxx xxx Xxxxxxxx - Xxxxx X - 00000 XXXXXXXXX Tél. 00 00 00 00 00 - Mob. 06 73 51 26 49 - Mail: xxxxx.xxxxxxxxx@xxxxx.xxx
SIRET : 532.864.683.00018 - APE : 8551Z