Contract
C
ONTRAT
D’ACCUEIL
De l’enfant au relais « les P’tits Soyeux »
Nom et prénom de l’enfant……………………………………
Date de naissance………………………………………………
Renseignements concernant les parents :
PARENT |
PARENT |
Nom : ……………………………….. Prénom : ……………………………. Adresse : ……………………………. ………………………………………. Tél dom :……………………………. Portable :…………………………….. Tel prof :…………………………….. Email (écrire en MAJUSCULES merci)
Profession :………………………….. Situation familiale :…………………. Nombre d’enfant à charges :………… |
Nom : ……………………………….. Prénom : ……………………………. Adresse : ……………………………. ………………………………………. Tél dom :……………………………. Portable :…………………………….. Tel prof :…………………………….. Email (écrire en MAJUSCULES merci)
Profession :………………………….. Situation familiale :…………………. Nombre d’enfant à charges :………… |
Représentant légal de l’enfant : ……………………………………… Numéro PAJEMPLOI : …………………………………………….
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Renseignements concernant l’assistante maternelle ou la garde à domicile
Nom : …………………………………Prénom :…………………..…………………….
Adresse : …………………………………..……………………………………………...
Téléphone :…………………………………Email :………………………………………
Pour l’assistante maternelle :
Premier agrément délivré le :…………………………
Par la PMI de :…………………….
Dernier renouvellement le :…………………………...
Par la PMI de :…………………….
Nombre d’enfants autorisé dans l’agrément :…………………..
Les parents et l’assistante maternelle/garde à domicile, certifient sur l’honneur avoir signé un contrat de travail en bonne et due forme en date du : …………………………………………………………………….
et comportant avec précisions :
* Les renseignements administratifs d’état civil des deux parties
* Les modalités d’accueil
* Les autorisations nécessaires (sorties, gardes, médicales…)
* Les vaccinations
* Les assurances responsabilités civile et professionnelle, et véhicule
* Les conditions de rémunération.
Renseignements médicaux (joindre la photocopie des vaccins)
11 vaccins pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018 (loi décembre 2017),
3 (DTP) pour ceux nés avant le 1/01/18
Dates des vaccins :
DTP |
Coqueluche |
Haemophilus influenzae |
Hépatite B |
Pneumocoque |
Méningocoque |
………………..
………………..
………………..
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ROR |
BCG (facultatif) |
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Allergies éventuelles …………………………………………………………
En cas de maladie, de fièvre, d’accident au relais :
l’assistante maternelle ou la garde à domicile avertit les parents qui lui donnent la conduite à tenir.
Si elle n’arrive pas à les joindre, le relais fait appel au médecin de famille.
OUI NON
* Nom , adresse et n° de téléphone du médecin traitant :………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
* Nom du médicament habituel prescrit contre la fièvre :…………………………………
En cas d’urgence qui avertir ? …………………………………………………………..
Numéros d’urgence :
POMPIERS : 18 SAMU : 15 CENTRE ANTI-POISON : 00-00-00-00-00
Autorisations des parents
Nous autorisons un médecin ou chirurgien à pratiquer
une intervention d’urgence nécessitant une anesthésie OUI NON
générale ou pas sur la personne de notre enfant.
Nous autorisons l’assistante maternelle/la garde à domicile
à fréquenter le relais avec notre enfant. OUI NON
Nous autorisons l’assistante maternelle/la garde à domicile
à utiliser son véhicule, avec un système adapté,
pour se rendre au relais OUI NON
Nous autorisons que notre enfant soit photographié lors des
activités menées au sein du relais et que ces photos soient OUI NON
éventuellement affichées dans la structure.
Nous autorisons, Monsieur ou Madame :
……………………………………………tel :…………………
……………………………………………tel…………………..
……………………………………………tel :…………………
à venir chercher notre enfant en cas de circonstances exceptionnelles.
Nous autorisons notre assistante maternelle ou garde à domicile à confier notre enfant à d’autres collègues adhérentes au relais et à l’animatrice durant les temps de formation ou ateliers divers qui auront lieu au sein de la structure.
OUI NON
Engagements réciproques :
Ne jamais laisser l’enfant seul.
Respecter le contrat.
Apporter tous les soins nécessaires au plein épanouissement physique et psychologique de l’enfant.
Respecter les horaires.
Fournir la photocopie des vaccins obligatoires pour un accueil en collectivité.
Clauses particulières :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Lyon, le…………… Lyon, le…….………….
Signature des parents Signature de l’assistante maternelle /garde à domicile
Lyon le,……………………
Signature de l’animatrice du relais
CONTRAT DE LA FAMILLE
Parents / assistante Maternelle ou garde à domicile/ MPE relais
Je soussigné(e)
(Nom-Prénom )……………………………………………………………………………..…..
Parent du(des) enfant(s)
……………………………..………………... …………………………………………
………………………………..……………... …………………………………………
sous la garde contractuelle de :
(Nom de l’assistante maternelle
ou garde à domicile)……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Je m’engage à respecter le règlement intérieur dont j’ai pris connaissance.
Je m’engage ainsi à autoriser Mme……………………………………………..à participer aux formations organisées dans le cadre du Relais ainsi qu’aux diverses activités et temps collectifs proposés aux enfants et aux professionnelles.
J'accepte de figurer dans le logiciel MENTALO du relais" Les P'TITS SOYEUX"
Fait à ………………..
Le …………………
Signature :
« les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n° 2004-806 du 6 août 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et le cas échéant rectification des informations la concernant »
Autorisation parentale
Je (nous) soussigné(s),
Nom Prénom ……………………………………….
mère père représentant légal |
Nom Prénom ……………………………………….
mère père représentant légal |
Autorisons que notre enfant ………………………….soit photographié lors d’activités au sein du relais et que ces photographies soient affichées au sein du relais les p’tits soyeux.
Date :
Signature du ou des représentant (s) légal (aux)
Etablissement : Relais d’assistantes maternelles Les p’tits Soyeux
16, bis rue Pouteau 69001 Lyon
Président de la Mutuelle Petite Enfance LYON 1 : XXXXXX XXXXX
E-mail : xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx
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