Note de présentation-Consultant en technologie de l’information

Code apporteur :

Proposant

Raison Sociale : .…………………………………………………………………….………………………………………………….

Adresse de correspondance : .……………………………………………………….…………..........................………………….

.......................................................................................................................................................................…………….…..

Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) : ...................................……............……………………….

.......................................................................................................................................................................…………………

Site web : .…………...................................................................................................................................…………..............

Code Ape : ...……………………………………… Code Siren : ...…………………………………………………………………

Noms et adresses des filiales à assurer : ...................................………………………………………………………………….

.................................…………………………………………………...................................................................………………..

Date de création ou début de l'activité : …… / …… / …… Dte de fin d’exercice comptable : …… / …… / ……

Description précise de vos activités : .………………………………......................................................………………………

.......................................................................................................................................................…………………………….

Etes-vous affilié à un organisme professionnel ?  Oui  Non

Si oui, lequel : ........................................................................................................................................................................

Fonctionnement de la société assurée

Nombre de salariés : .………………………………………………………………………………………………………………….

Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

................................ ................................... ...............................

Principaux responsables (joindre un curriculum vitae)

Nom / Prénom	Age	Attributions	Formation / Expérience
.....…...............................	............	...........................	............................................
.....…...............................	............	...........................	............................................
.....…...............................	............	...........................	............................................
.....…...............................	............	...........................	............................................
.....…...............................	............	...........................	............................................
.....…...............................	............	...........................	............................................

V 05/11/2019

Carene assurances

00 xxx xx Xxxxxxxxx 00000 Xxxxx

Tél. 00 00 00 00 00

xxx.xxxxxx.xx

PARIS- LYON- VALENCE

Siège social - Carene assurances - société de courtage d’assurances - 00 xxx xx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxx - SA au capital de 8 495 934 € 652 044 249 RCS Paris - ORIAS N° 07 000 004 (xxx.xxxxx.xx) - TVA intracommunautaire FR10652044249 - intermédiaire d’assurance soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 0 xxxxx xx Xxxxxxxx XX 00000 - 00000 Xxxxx Xxxxx 00 (xxx.xxxx.xxxxxx-xxxxxx.xx) - Carene assurances exerce son activité en qualité de courtier d’assurances - service qualité : xxxxxxx@xxxxxx.xx

1/8

Montant du chiffre d'affaires réalisé (y compris les honoraires) :

Période comptable du ...………………. au ...………………

Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

................................ ................................... ...................................

Répartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :

	Dernier exercice	Exercice en cours	Exercice à venir
France Reste du monde sauf	....................... %	............................ %	……................. %
USA / Canada	....................... %	............................ %	……................. %
Export USA/Canada	....................... %	............................ %	……................. %
Export USA/Canada	....................... %	............................ %	……................. %

Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années ?

Client Nature du contrat Montant du contrat et durée

................................... ………..…................................ ...................................………..

Quelle est la moyenne des contrats réalisés ?

Montant ..................................…………………………….. Durée .…………................................………………………

Quels sont les secteurs d’activité de vos principaux clients ? ...........................................................…………………………

.....................................................................................................................................................................…………………..

Faites-vous appel à des sous-traitants ou co-contractants ?  Oui  Non

Si oui, quels sont vos critères de sélection ? ..………………………………………....................................…………………….

................................................................................................................................................................……………………...

Quel pourcentage de votre activité est sous-traitée ? ..............................................................................………………….…

Quelle partie de votre activité est sous-traitée ? ….....................................................................................…………………..

Quels sont vos critères de sélection ? ....……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tous les recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs ?  Oui  Non Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants ?  Oui  Non

Si oui, imposez vous un montant spécifique? ……………………………………………………………………………………….

Vérifiez-vous que les sous-traitants sont couverts par un contrat d’assurances RC Exploitation et RC Professionnelle ?

V 05/11/2019

 Oui  Non

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Répartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activité : le chiffre d'affaires que vous déclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturés. Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous.

Hardware	Pourcentage du chiffre d’affaires
Vente de matériel informatique propre marque sans fabrication	%
Vente de matériel informatique autre marque	%
Installation de matériel informatique	%
Maintenance de matériel informatique	%

Logiciels	Pourcentage du chiffre d’affaires
Vente de logiciels informatiques conçus par des tiers	%
Edition de logiciels	%
Edition de progiciels	%
Installation/configuration et paramétrage de logiciels	%
Intégration de logiciels ou d’applicatif	%
Développement de moyens de paiement sécurisé	%
Développement de logiciels de sécurité	%
Développement d’applications de jeux vidéos	%
Développement d’applications spécifiques / à façon	%
Maintenance de logiciels	%

Services	Pourcentage du chiffre d’affaires
Conseils en système d’information %	%
Conseil en télécommunication %	%
Formation en systèmes d’information %	%
Délégation de personnel en régie %	%
Infogérance %	%
Hébergement d’applications %	%
Opérateur de communication %	%
Activités de banques de données %	%

Web	Pourcentage du chiffre d’affaires
Création de sites internet	%
Enregistrement du nom de domaine	%
Vente de nom de domaine	%
Gestion de sites internet	%
Fournisseur d’accès internet	%

Contrat

Joindre un exemplaire de votre contrat type ou principal

Utilisez-vous un conseil juridique pour la rédaction de vos contrats ?  Oui  Non Si oui, lequel? ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Utilisez-vous un conseil juridique pour la négociation de vos contrats les plus importants ?  Oui  Non Si oui, lequel?…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Utilisez-vous un conseil juridique pour la validation des aspects relatifs à la propriété Intellectuelle ?  Oui  Non Si oui, lequel?……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos contrats ?  Toujours  Parfois  Jamais Acceptez-vous une responsabilité pour les dommages indirects ?  Toujours  Parfois  Jamais

Détachement de personnel

Sous quelle forme détachez-vous du personnel chez vos clients ?

Régie ………………………… % Forfait %

Hébergement

Les sites sont hébergés :

Par vous  Oui  Non Par un tiers (joindre la copie du contrat)  Oui  Non Hébergez-vous des sites marchands ?  Oui  Non

Quelles mesures de protection physiques avez-vous mises en place pour le centre d’hébergement ?

……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..

………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Avez vous mis en place une procédure pour la gestion des réclamations relative au contenu des sites ?

 Oui  Non

Si oui , laquelle………………………………………………………………………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Merci de nous communiquer la liste des 3 principaux sites hébergés et leur nature :…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

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………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Création de sites internet

Lorsque vous créez des pages internet pour le compte de clients, approuvent-ils le contenu avant diffusion ?

 Oui  Non

Vous assurez-vous de la propriété intellectuelle (copyrights, droit de marques…) ou de l’obtention des licences d’utilisation de toutes les images, sons ou musiques qui sont utilisés dans les pages web ou les sites ?

 Oui  Non

Si oui, de quelle manière ...…………………………………………………………………………….………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Nom de domaine

Lorsque vous vendez des noms de domaine, quel prestataire de référencement utilisez-vous ?

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………

Quelle procédure de renouvellement de droits avez-vous mise en place pour votre service de référencement de nom de domaine ?

………………………………………………………………………………………………………………………………....…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prévention informatique

Quels moyens anti-intrusion avez-vous mis en place sur votre système informatique ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………………………….........

Quels moyens techniques avez-vous mis en place en vue d’éviter la transmission de virus informatique ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Avez-vous une personne responsable de la sécurité informatique ?  Oui  Non Si oui, quelle est cette personne au sein de votre entreprise ?

…………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………...…………………………….…

V 05/11/2019

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5/8

Antécédents du risque

Merci de nous communiquer les sinistres que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité de votre entreprise sur les 5 dernières années :

Circonstances Date Montant indemnisé

....................................................................... ................... ..............................

....................................................................... ................... ............................

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?

 Oui  Non

Si oui, lesquelles ? ........................................................................................................................................………………....

.......................................................................................................................................................................……………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Avez-vous connaissance d’autres évènements ou circonstances pouvant donner lieu dans l’avenir à la mise en jeu de la garantie d’assurance ?  Oui  Non

Si oui, fournir les détails : .............................................................................................................................……………….…

.............................................................................................................................………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Situation d’assurance

Etes-vous assuré en RC exploitation ?  Oui  Non

Si oui, quel est votre assureur ? ....................................................................................................................……………

Etiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Pro dont vous demandez les garanties ?

 Oui  Non

Si non pourquoi ? ………..............................................................................................................................................….…..

Assureur précédent : ...........................................................................................................................................………….…

N° Police : ..……………………………………………….................................................................................…………..….…..

Montant de la garantie : …………..…...........................................................................................................………………….

Franchise RC Professionnelle: ............................................................................................................………………………..

Taux de révision : ......................................................................................................................................…………………....

Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ?  Oui  Non

Motif du changement d'assureur ……………...................................................................................…………………………..

...............................................................................................................................................................................................

Date de prise d'effet souhaitée ? …………………............................................................……………………………………....

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6/8

Montant de garantie souhaitée ? ...........................................................................................................................................

Fractionnement	semestriel		Oui	 Non
	Annuel		Oui	 Non

Echéance souhaitée ..…………………………………………………………………………………………………………………

Déclaration et signature :

Je déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable d'assurance, qu'il soit rempli de ma main ou de celle de mon mandataire, sont exacts.

Je reconnais être informé(e) de l’obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d’une omission ou fausse déclaration, à savoir la nullité du contrat (Article L113-8 du Code des Assurances) ou la réduction des indemnités (article L113-9 du Code des Assurances)

En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d’accepter les termes de la proposition d’assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.

Date :

Signature :

Documents à joindre :

 curriculum vitae des dirigeants en cas de création

 copie des contrats types ou principaux contrats

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Informatique et Liberté : en application de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande. Elles sont destinées prioritairement à Carene assurances, ses services et partenaires. Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui correspondent à vos demandes. Nous les conserverons tout au long de notre relations commerciale et au-delà pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr la possibilité d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite, par courrier à DPO - Carene assurances – 00 xxx xx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxx, par e-mail à : xxx@xxxxxx.xx. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL. Le ciblage des offres commerciales peut être automatisé et basé sur votre profil. Protéger nos clients et nous protéger nous-mêmes est au cœur de la politique de maîtrise des risques de Carene assurances et de ses partenaires et de la lutte anti-fraude. Aussi, nous gardons la possibilité de vérifier ces informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes

Mandat d’étude, de placement et de confidentialité

Je soussigné, …………………………………………..…….…………

Agissant en qualité de ……………………………………….…………

Donne mandat à Carene assurances pour l’étude et dans le cas de votre accord, la mise en place des garanties suivantes :

 Responsabilité civile et professionnelle

Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l’ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur.

Fait à ……….………………………………………………., le ………………………….………………………………

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Signature et cachet :

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