DÉCLARATION
DÉCLARATION
DE PORTABILITÉ DES DROITS
A envoyer à l’adresse postale suivante :
00 xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx - XX 00 - 00000 Xxxxxxx xx Xxxxx Xxxxx - Tél. : 04 72 27 78 78
Ou à l’adresse mail suivante : xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx
ENTREPRISE
N° SIRET ...............................................................................
Raison sociale .........................................................................................................................
ASSURÉ
Nom .............................................................. Nom de jeune fille .............................................
Prénom ..........................................................
Né(e) le ......./......./. Numéro de sécurité sociale
Numéro Relation Client (NRC) ...................................................................................................
Adresse mail ...........................................................................................................................
RUPTURE DE CONTRAT DE TRAVAIL
Date de début du contrat de travail : ......./......./..............
Date d’effet de la rupture de contrat de travail : ......./......./..............
Motif : Licenciement hors faute lourde
Rupture conventionnelle
Fin de CDD
Démission pour motif légitime
Autres (préciser) ...................................................
CONDITIONS DE LA GARANTIE
La garantie est accordée dès le lendemain de la rupture du contrat de travail, sous réserve de l’envoi à APICIL du présent document. A défaut, la garantie ne sera pas acquise. De plus, l’assuré s’engage à envoyer à APICIL le justificatif de prise en charge par le Pôle Emploi dans le respect des deux dates prévues au verso du document.
PORTABILITÉ DE LA GARANTIE SANTÉ
Demande à faire bénéficier de la portabilité de la garantie santé l’assuré ci-dessus conformément à l’article L911-8 du CSS (cf. au verso du document).
A compter du ......./......./.............. jusqu’au : ......./......./..............
PORTABILITÉ DE LA GARANTIE PRÉVOYANCE
Demande à ne pas faire bénéficier l’assuré ci-dessus de cette garantie suite à sa renonciation*.
Demande à faire bénéficier de la portabilité de la garantie prévoyance l’assuré ci-dessus dans les mêmes conditions que les actifs, à compter du ......./......./.............. jusqu’au : ......./......./..............
SIGNATURE DE L’EMPLOYEUR
Nous certifions exactes les indications portées sur cette demande.
Fait à : ...........................................
Le : ......./......./..............
Cachet et signature de l’employeur :
SIGNATURE DU SALARIÉ
Je soussigné(e) certifie complets et exacts les renseignements portés sur cette demande et certifie avoir pris connaissance de mes engagements figurant au verso de ce document.
Fait à : ...........................................
Le : ......./......./..............
Signature :
Personne à contacter pour tout renseignement fourni sur ce bulletin : .............................................
N° de téléphone : ..................................................
Les informations concernant vos salariés et contenues dans nos fichiers ne seront transmises qu’aux services et organismes expressément habilités à les connaître. Celles-ci pourront être rectifiées conformément aux articles 38 et suivants de la loi Informatique et Libertés No 78-17 du 6/01/1978.
* Formaliser la renonciation par écrit.
PORTABILITÉ DES DROITS EN SANTÉ
« Art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale :
Les salariés garantis collectivement, dans les conditions prévues à l’article L. 911-1, contre (...) les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité (...)bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;
4° (...)
5° L’ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
6° L’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
L’assuré s’engage à envoyer à APICIL :
- dans les 15 jours de la date de cessation du contrat de travail : le justificatif de son inscription à Pôle Emploi.
- dans les 90 jours de la date de cessation du contrat de travail : le justificatif du paiement par Pôle Emploi de l’allocation chômage.
A défaut de respecter l’une ou l’autre de ces deux dates, l’assuré se verra perdre ses droits à portabilité.
Réf : OF - Déclaration de portabilité des droits - 2355 F - 08/2014
Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties mentionnées au premier alinéa à la date de la cessation du contrat de travail. »
L’assuré s’engage aussi à informer APICIL de la cessation de la portabilité des droits et notamment lorsqu’il retrouve un emploi.
A défaut de respecter cet engagement, l’assuré pourra se voir réclamer la restitution des prestations versées à tort.
Siège social 00 xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxxxxx xx Xxxxx