Tous les champs doivent être remplis en lettres capitales.

à cotisations définies Article 83

Merci d’envoyer votre demande

de modification(s) à l’adresse suivante : Service Clients Vie, Assurances collectives,

0 xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx Xxxxx.

Bulletin de modification(s)

Je soussigné(e) p M. p Mme p Mlle

Nom .................................................................................................................................................................. Nom de jeune fille ...........................................................................................................................

Prénom d’usage .............................................................................................................. Prénoms d’état civil .................................................................................................................................................

Né(e) le : À (ville) Code postal

N° du contrat collectif(1) ............................................................................................................... N° d’adhésion au contrat(1) ............................................................................................................

demande à modifier les termes de mon adhésion comme suit : (merci de cocher les cases correspondant à vos choix)

p Nouvel état civil (joindre une copie du livret de famille)

p Madame p Mademoiselle

Nom et prénom du mari .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

p Nouvelle adresse (joindre un justificatif de domicile)

À dater du je recevrai toute correspondance à l’adresse suivante :

N° et rue ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rés. / bât. / appt. ............................................................................................................................................................. Lieu-dit / Hameau ....................................................................................................

Code postal Localité ................................................................................................................................................. Pays .................................................................................

p Nouvelles informations personnelles

Tél. professionnel Tél. portable

Adresse e-mail .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Est-elle votre résidence principale ? r oui r non

Résidence fiscale, si différente ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

p Nouvelles coordonnées bancaires (joindre un RIB) à dater du

Nom et adresse de l’établissement teneur du compte :

Établissement .................................................................................................................................................. Agence ................................................................................................................................................

Code postal Localité ........................................................................................................................ Pays .................................................................................................................

Désignation du compte Établissement Guichet N° du compte à débiter Clé RIB

12758 – 04.2013 – Création : NS / Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life

p Modification de la clause bénéficiaire

p Le conjoint de l’adhérent, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un pacte civil de solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l’adhérent, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l’adhérent.

p Selon désignation par acte sous seing privé ou par acte authentique déposé chez maître (indiquez le nom et l’adresse du notaire)

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

à défaut le conjoint de l’adhérent, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un pacte civil de solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l’adhérent, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l’adhérent.

p Autre. En cas de désignation nominative, merci d’indiquer les coordonnées complètes de chaque bénéficiaire :

(nom, nom de jeune fille, prénom d’usage, prénoms d’état civil, date de naissance, lieu et département de naissance, adresse)

à défaut les héritiers de l’adhérent.

(1) Ces informations sont indiquées sur votre Certificat d’adhésion.

SwissLife Assurance et Patrimoine – Siège social : 0, xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx

Ex. 1 : SwissLife Assurance et Patrimoine – Ex. 2 : Adhérent

SA au capital social de 169 036 086,38 € – Entreprise régie par le code des assurances – 341 785 632 RCS Nanterre xxx.xxxxxxxxx.xx

1/3

p Versements individuels et facultatifs programmés (suivant le minimum défini dans la Notice d’information du contrat)

Je demande à SwissLife Assurance et Patrimoine de procéder à une :

p Modification du montant et / ou de la périodicité de mes versements

l J’effectue des versements de € (frais sur versement inclus)

l Tous les : p mois p trimestres p semestres p ans à compter du (jour / mois / année)

Je joins à cet effet un RIB et l’autorisation de prélèvements (Mod. 12724) complétée et signée.

p Interruption à compter du (jour / mois / année)

Nous vous rappelons que pour toute demande de modification ou d’interruption, celle-ci doit être adressée par courrier au plus tard 15 jours avant l’échéance souhaitée, faute de quoi le prélèvement automatique sera normalement effectué.

p Modification du mode d’allocation pour les futurs versements (selon les dispositions de la Notice d’information ducontrat)

p Je choisis le « Pilotage Retraite » et je sélectionne l’un des 3 profils suivants(2) :

p « Pilotage Retraite Prudent » p « Pilotage Retraite Équilibré » p « Pilotage Retraite Dynamique »

p Je choisis l’ « Allocation Libre », avec faculté de sélectionner ou de modifier les options d’arbitrage ci-dessous.

L’affectation de vos futurs versements en fonction du mode d’allocation choisi :

l Si vous avez opté pour le « Pilotage Retraite », les cotisations et les versements individuels et facultatifs seront investis conformément à la grille correspondant au profil d’investissement retenu.

l Si vous avez opté pour l’« Allocation Libre », par défaut les cotisations continueront à être investies selon leur répartition actuelle et les ver- sements individuels et facultatifs seront affectés selon la même répartition que celle en vigueur sur votre contrat au titre des cotisations au moment du versement.

Vous pouvez toutefois modifier la répartition de vos versements en complétant le tableau ci-après intitulé « Répartition de l’investissement ».

p Répartition de l’investissement

Je reconnais avoir été informé(e) que la valorisation du contrat est fonction des supports qui le constituent. De ce fait, SwissLife Assurance et Patrimoine ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant sujette à fluctuations à la hausse comme à la baisse, l’adhérent supportant l’ensemble des risques financiers au titre des investissements réalisés sur les unités de compte.

Code ISIN	Nomdusupport	Répartition des cotisations(3)
		%
		%
		%
		%
		%
		%
		Total 100 %

p Modification des options d’arbitrage

p Option 1 : Arbitrage automatique et progressif de l’épargne vers le fonds en euros

p Création p Suppression

Ou une ou plusieurs des options ci-dessous :

p Option 2 : Arbitrage automatique des plus-values p Création p Modification p Suppression l Seuil : p + 15 % p + 20 % p + 25 % p % (min. + 10 %) sur chacun des supports mentionnés ci-dessous		p Option 3 : Arbitrage automatique en cas de moins-values p Création p Modification p Suppression l Seuil : p - 15 % p - 20 % p - 25 % p % (min. - 10 %) sur chacun des supports mentionnés ci-dessous
Code ISIN	Nomdusupport	Code ISIN	Nomdusupport

(2) Le descriptif complet de chaque profil figure à l’annexe III de la Notice d’information de votre contrat.

(3) suivant minimum défini dans la Notice d’information du contrat

2/3

Code ISIN	Nomdusupport	%

p Option 4 : Investissement progressif

p Création p Modification p Suppression

l Montant de la fraction mensuelle à transférer depuis le fonds en Euros €

l Nombre de fractions mensuelles selon lequel le transfert sera effectué p 6 p 9 p 12 p 18 p 24

sur les supports sélectionnés ci-dessous (suivant minimum défini dans la Notice d’information du contrat)

p Demande d’arbitrage entre supports (suivant minimum défini dans la Notice d’information du contrat)

Désinvestissement			Réinvestissement
Code ISIN	Nomdes supports	En% dumontantinscrit sur le support	Code ISIN	Nomdes supports	En% dumontantinscrit sur le support
		%			%
		%			%
		%			%
		%			%
		%			%
		%			%
		%			%
		%			%

Total 100 %

À chaque arbitrage, vous est remis ou adressé un document comportant les caractéristiques principales des unités de compte qui n’avaient pas été sélectionnées à l’adhésion et pour lesquelles cette information n’avait pas été encore remise.

Fait à le

Signature de l’adhérent

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, le responsable du traitement des informations recueillies est l’entité du groupe Swiss Life mentionnée sur ce document. Les données sont utilisées pour la gestion et le suivi de vos dossiers par cette entité, et l’envoi de documents concernant les produits des sociétés du groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires, ses partenaires et réassureurs, de l’information. Elles sont également traitées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations obligatoires peut avoir pour conséquence le non-traitement de votre dossier. Les données facultatives sont signalées. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement pour un motif légitime. Veuillez adresser vos demandes à la Direction Marketing de Swiss Life, 0 xxx xx Xxxxxxxx xx Xxxxxx xx Xxxxxxxx – 59671 Xxxxxxx Xxxxx 00. En cas de demandes liées à des données médicales, veuillez libeller celles-ci à l’attention du médecin-conseil, 0, xxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx-Xxxxxx.

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