ECOLE DE BIZANET

ECOLE DE BIZANET

FICHE DE LIAISON

3, Rue des écoles 11200 BIZANET

tél. 00.00.00.00.00

d irectrice : Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx

ÉLÈVE :

NOM : ……………………………… Prénom (s) : ………………………………….sexe: M F (1)

Né (e) le : ……/……/………..à ………………………..……Nationalité : ………………………...

Vient de l’école : …………………………………………………………………………………….

PARENTS :

Père : NOM : ……………..……..Prénom :……………….…….Profession : ……………..……..

Mère : NOM : ……………..……..Prénom :……………….…….Profession : …………………..

Situation familiale (1) : mariés, séparés, divorcés, veuf (veuve)

autres ……………………………………………………………………

Responsable légal : ………………………………………………………………………………..

(joindre un justificatif)

Autres précisions : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle : …………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………. TÉLÉPHONE :

Mère, domicile : ………………...travail : ………………………….portable : …………………..

Père, domicile : ………………....travail : ………………………….portable : …………………..

email : ………………………...…..……………@...........................................................

Autre (s) : M. Mme …………………………lien de parenté……….…….. tél. ………………….

M. Mme …………………………lien de parenté……….…….. tél. ………………….

ECOLE MATERNELLE : Personnes autorisées à venir chercher l’enfant à la sortie des classes :

Nom …………………………Prénom …………..…….. tél. ………………….

Nom …………………………Prénom ……….…….….. tél. ………………….

Nom …………………………Prénom …………..…….. tél. ………………….

Nom …………………………Prénom …………..…….. tél. ………………….

Nom …………………………Prénom …………..…….. tél. ………………….

(1) rayer la mention inutile

FRERES, SŒURS :
NOM :	Prénom :	Date de naissance:	Ecole fréquentée :
……………….	…………………...	…………………..	………………….
……………….	…………………...	…………………..	………………….
……………….	…………………...	…………………..	………………….
……………….	…………………...	…………………..	………………….
……………….	…………………...	…………………..	………………….

VACCINATIONS :

Diphtérie, Xxxxxxx, Polio (3 dates) : ……/….../…….. ; ……/….../…….. ; ……/….../……..

rappel le : ……/….../……..

B.C.G (1 date) :……/….../……..

R emarques : …………………………………………………………………………………...

ASSURANCES (les mentions INDIVIDUELLE ACCIDENT et RESPONSABILITE CIVILE

doivent figurer en ces termes sur le contrat d’assurance afin que les sorties scolaires soient couvertes) :

M.A.E. , formule : ……………………………. N° contrat : ………………………………

Autre assurance : ………………….………….. N° contrat : ………………………………

EN CAS D’ACCIDENT : …

J’autorise,

je n’autorise pas (1)

la directrice ou l’enseignant (e) à prendre pour moi les

mesures d’urgences qu’ils estimeront nécessaires (XXXX, Médecin…)

MEDECIN TRAITANT : Dr ………………………………….Tél. ……………………………

ETABLISSEMENT HOSPITALIER : ……………………..…Tél..…………………………..

PORT DE LUNETTES :

Je déclare que mon enfant

oui

non

(1)

doit conserver -

ne doit pas conserver (1)

ses lunettes pendant les récréations et les séances d’éducation physique.

COMMUNICATION DE L’ADRESSE PERSONNELLE :

J’autorise, je n’autorise pas (1) la communication de mon adresse personnelle, telle qu’elle fi- gure dans le registre des élèves inscrits, aux associations de parents d’élèves, qui en feraient la demande.

(1) rayer la mention inutile

DEMANDE DE PRISE ET DE DIFFUSION DES PHOTOGRAPHIES D’ELEVES

J’autorise je n’autorise pas (1)

que mon enfant figure sur la photo de classe et la photo individuelle.

J’autorise je n’autorise pas (1)

l’enseignant (e) à reproduire et à diffuser les photographies de mon enfant sans contrepartie financière pour :

diffusion sur tous supports numériques ou papier à destination des familles des élèves, des personnels de l’Education Nationale

la représentation sur grand écran dans toute manifestation scolaire ou culturelle (kermesse, fête de l’école…)

J’autorise je n’autorise pas (1)

l’enseignant (e) à reproduire et à diffuser les créations (dessins, écrits, et toutes sortes de ré- alisations) de mon enfant serait amené à réaliser dans l’enceinte de l’ école et à les utiliser sans contrepartie financière au fur et à mesure de leurs créations, dans un but strictement pédagogique ou éducatif pour :

diffusion sur tous supports numériques ou papier à destination des familles des élèves, des personnels de l’Education Nationale

la représentation sur grand écran dans toute manifestation scolaire ou culturelle (kermesse, fête de l’école…)

(1) rayer la mention inutile

Ajouter la mention manuscrite « Lu et approuvé - Bon pour accord »

……………………………………………….. Date : ………………………… Signature :

Fait le

…...../…..../…...…

Signature du responsable légal :

RENSEIGNEMENTS DIVERS que vous souhaitez porter à la connaissance de l’école :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

ENVOI DES RESULTATS SCOLAIRES (parents séparés, divorcés …) : NOM, Xxxxxx, adresse de la personne chez qui ne vit pas l’enfant :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

MISES A JOUR ANNUELLES

(1) rayer la mention inutile

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal:

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal:

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal:

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal:

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal:

Année scolaire 20…./ 20…..
classe : ………….. Je confirme (1) - Je corrige (1) les renseignements et je renouvelle les autorisations figurant dans cette fiche de liaison.
Assurance: M.A.E. , formule : ………...………. N° contrat : ……...……………… Autre : ……………….………….... N° contrat : …………...………… Joindre l’attestation. Date : …..../…..../..….
Signature du responsable lé- gal: