DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION DE VOIRIE
DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION DE VOIRIE
ANNEXE 1
Je soussigné, …………………………………………………………………………………………
☐ Propriétaire ☐ Locataire ☐ Entrepreneur
Demeurant : ………………………………………………………………………………………….
Tél. : …………………….. Fax : ……………………..
Portable : ……………………..
Sollicite : ☐ Pour mon compte personnel
☐ Pour le compte de …………………………………………………………………….
L’autorisation d’occupation de la voirie à l’adresse suivante :
…………………………………………………………………………………………………….
1. Occupation du domaine public :
☐ Déménagement ☐ Emménagement ☐ Travaux de clôture
☐ Ravalement de façade ☐ Changement de menuiserie ☐ Construction
☐ Enseigne devanture commerciale ☐ Autre : …………………………………………………...
2. Description de l’occupation du domaine public :
☐ Stationnement d’un véhicule immatriculé : ………………………………….......
☐ Stationnement d’une benne ☐ Échafaudage ☐ Dépôt de matériaux ☐ Autre : ………………
3. Tranchée pour branchement :
☐ Eaux usées ☐ Eau potable ☐ Eaux pluviales
☐ Electricité / Gaz ☐ Telecom ☐ Autres : ………………………
☐ Tranchée transversale ☐ Tranchée longitudinale ☐ Fonçage
☐ Sous chaussée ☐ Sous accotement ☐ Sous trottoir
Autre (à préciser) : …………………………………………………………………………………..
4. Autres travaux
☐ Saillie ☐ Devanture ☐ Balcon ☐ Trottoir ☐ Enseigne ☐ Auvent Renseignements complémentaires concernant la nature des travaux :
………………………………………………………………………………………...............................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
NECESSITÉ D’UNE REGLEMENTATION DE LA CIRCULATION : OUI ☐ NON ☐
Si oui, veuillez préciser :
☐ Circulation alternée : ☐ par feux tricolores ☐ manuellement
☐ Déviation par la route ……………………………………………………………………………
☐ Autre (à préciser) : ……………………………………………………………………………….
Date envisagée pour le début des travaux : ……………………………………………………………...
Durée prévue : ……………………………… Surface à occuper : ……………. m2 ml
Nombre de place(s) de stationnement : …………....
Je m’engage à payer la redevance du stationnement payant, ainsi que les droits de voirie relatifs à l’occupation du domaine public.
OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC | |
- Travaux (les 7 premiers jours d’occupation sont gratuits) (benne, échafaudage, véhicule, dépôt de matériaux) | TARIFS 2019 |
5 € / m2 / Semaine | |
À THOIRY, …………………………………………..............
Autorisation délivrée le ……………………….
Par :
Xxxxxx XXXXXX Xxxxx
Nom et signature Cachet de l’entreprise