AVENANT A LA CONVENTION DE STAGE
Année universitaire : ………………………………
AVENANT A LA CONVENTION DE STAGE
Adresse : ………………………………………………….…………………………………. | |
………………………………………………………………………………………………… | |
Représenté par : …………………………………………………….…………………....... | |
En qualité de : ……………………………………………………….……………............... | |
Contact administratif : ………………………………………………….…………………... | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Adresse : ………………………………………………….…………………………………. | |
………………………………………………………………………………………………… | |
Représenté par : …………………………………………………….…………………....... | |
En qualité de : ……………………………………………………….……………............... | |
Contact administratif : ………………………………………………….…………………... | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
3 – L’Organisme d’accueil (ci-après « l’Organisme »)
4 – Le Stagiaire (ci-après le « Stagiaire »)
Nom : ………………………………………………….……………………………………... | |
Adresse : ………………………………………………….…………………………………. | |
Pays : …………………………………………………….…………………........................ | |
N° SIRET : ……………………………………………………….…………….................... | |
Représenté par : …………………………………………………….…………………....... | |
En qualité de : ……………………………………………………….……………............... | |
Organisme : de droit français autre | |
Service d’affectation du stagiaire : ………………………………………………………... | |
Adresse : …………………………………………………………………………..………… | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Lieu de stage (si différent) : ……………………………………………………………….. | |
Adresse : …………………………………………………………………………..………… | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Nom : ………………………………………………….……………………………………... | |
Prénom : ………………………………………………….………………………………….. | |
N° INE : ………………………………………………….…………………........................ | |
Adresse : …………………………………………………………………………..………… | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Intitulé de la formation suivie : …………………………………………………………….. | |
Mention : …………………………………………………………………………………...... | |
Elément de formation : ……………………………………………………………………... | |
Volume horaire annuel de la formation (hors période de stage) : …………………….. | |
Statut de l’étudiant : étudiant en formation initiale fonctionnaire | |
autre : …………………………………………………………………………………….. | |
Organisme d’affiliation de sécurité sociale : …………….………………………………. | |
………………………………………………………………………………………………… | |
Prénom : ………………………………………………….………………….………………. | |
Etablissement : …………………………………………………….………...…………....... | |
Adresse professionnelle : …………………………………………….….………………… | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Prénom : ………………………………………………….………………….………………. | |
Fonction : ……….………………………………………………….………...…………....... | |
Adresse professionnelle : …………………………………………….….………………… | |
@ : ………………………………….......... | : ……………………………………..... |
Préambule
Une convention a été signée le ………………… entre les Parties mentionnées ci-dessus dans le but d’encadrer le Stage dont le sujet de stage est
« » (ci-après désignée « Convention Initiale »). La Convention Initiale est annexée au présent avenant.
Le présent avenant vise à ………………….
ARTICLE 1 : Modification de la Convention Initiale
L’article « x » est remplacé comme suit :
…………………
2 – Etablissement référent de la formation pour laquelle l’Université Paris-Saclay est accréditée (ci-après « l’Etablissement référent »)
1 – L’Etablissement d’inscription administrative (ci-après
« l’Etablissement »)
6 – Le tuteur de stage de l’Organisme d’Accueil (ci-après « le Tuteur »)
5 – L’enseignant référent (ci-après « l’Enseignant »)
ARTICLE 2 : Stipulations diverses
Le présent avenant entre en vigueur à sa date de signature par la dernière Partie.
Toutes les conditions générales ou particulières de la Convention Initiale non modifiées par le présent avenant conservent leur plein effet.
FAIT A ,
LE ………………….
POUR L’ETABLISSEMENT Nom et fonction |
POUR L’ETABLISSEMENT REFERENT (si différent de l’ETABLISSEMENT) Nom et fonction |
POUR L'ORGANISME Nom et fonction |
LE STAGIAIRE Prénom et nom |
L'ENSEIGNANT Prénom et nom |
LE TUTEUR Prénom et nom |