Association SachAnge

Association SachAnge

Les Villégiales de Xxxxx

23 bis rue Fénelon – 30 000 NIMES Site : xxx.xxxxxxxx.xxx/

Mail : xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx FB : xxxx://xxxxxxxx.xxx/

AUTORISATION PARENTALE

A remplir et à signer par les parents ou le responsable légal de l’enfant.

Je soussigné(e)  M.  Mme

Tél :

Adresse :

Prénom :

NOM :

autorise l’enfant dont le nom suit :

 …………………………………………………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………….…………….

A participer à la distance suivante : (cocher la distance désirée)

 12 Km  6,5 km  5,2 Km randonnée

<< La surveillance des enfants pendant la course ou randonnée, doit être assurée par les personnes adultes qui en sont responsables >>

Fait à ...........……………….., le ……………………….

Signature