A Fondettes, le ………………………………..

Nom, prénom : ……………………………………………….

Adresse : ………………………….…..……………………….

………………………………………………………………………… Téléphone : ……………….………………………………….. E-mail : ……………………………..…………………………..

Accueil de Loisirs de l’Aubrière

Association Culturelle et d’Animation de Fondettes 4 Rue de la Bruzette, 37230 Fondettes / 00.00.00.00.00 Espace Jeunes : 13 Avenue du Moulin à vent / 00.00.00.00.00

A Fondettes, le ………………………………..

Objet : lettre de décharge de responsabilité « départ anticipé de

l’Espace Jeunes ».

Je soussigné(e) (nom, prénom)…………………………………………………………………….

habitant à (adresse complète) ,

déclare dégager de toutes responsabilités l’organisateur de l’accueil de loisirs (l’Aubrière), l’équipe pédagogique, en cas d’incident de toute nature que ce soit ayant lieu le (date)………………………………………………………………………

à l’égard de mon enfant (nom , prénom) …….………………………………………………

que j’autorise à quitter la structure à partir de (heure) ………………………………

pour le motif suivant :……………………………………………………………………………………

(précisez si le départ se fera seul ou accompagné d’une personne (précisez le cas échéant l’identité de cette personne)) :

………………………………………………………………………………………………………………………..

Signature du représentant légal :

(Précédée de la mention lu et approuvé)