mandat dES profESSionnELS dE La Santé autoriSant un tiErS À SiGnEr
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LEurS rELEVéS d’HonorairES ou LEurS dEmandES dE paiEmEnt
Les professionnels de la santé dont les noms et les numéros d'inscription à la Régie de l'assurance maladie du Québec (ci-après appelée la RÉGIE) sont inscrits ci-dessous :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Nom, Prénom) (Numéro)
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
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(Nom, Prénom) (Numéro)
Si l’espace est insuffisant, veuillez remplir un formulaire additionnel.
À remplir s'il s'agit d'un groupe :
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(Nom du groupe) Numéro (Tél.)
dont l'adresse est la suivante:
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AUTORISENT
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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VERSO
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
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(Nom, Prénom) ÂGE (18 ans ou plus)
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(Adresse) (Tél.)
Si l'espace est insuffisant, veuillez remplir un formulaire additionnel.
à titre de mandataire(s), à signer pour et en leur nom tout relevé d’honoraires ou toute demande de paiement et document afférent, y compris les avis de changement d’adresse, à certifier que les services inscrits sur les relevés d’honoraires et toute demande de paiement et sur tout document afférent, ont été fournis par le mandant lui-même, à recevoir de la Régie les renseignements qu'il pourrait requérir concernant les relevés d'honoraires ou demandes de paiement qu'il est, par la présente, autorisé à signer. S’il s’agit d’un pharmacien qui n'a pas fourni personnellement les services inscrits sur la demande de paiement ou sur le document afférent, le mandataire est autorisé à certifier que tels services ont été légalement fournis par un des employés du pharmacien.
Le mandant, professionnel de la santé ci-nommé, prend acte de l'article 22.1 de la Loi sur l'assurance maladie, L.R.Q.,
c. A-29. Il n’a droit d'être rémunéré par la Régie que s'il a lui-même signé le relevé d'honoraires prescrit, sous réserve de ce mandat.
Le mandant, professionnel de la santé ci-nommé, convient et s’engage, par la présente, à rembourser à la Régie sur demande, tout montant payé par la Régie sur présentation d'un relevé d'honoraires ou d'une demande de paiement signé par un mandataire ci-nommé pour des services assurés qui n'ont pas été fournis par le mandant lui-même ou, dans le cas d'un pharmacien, légalement par un de ses employés.
Le présent mandat entre en vigueur à la date de sa réception à la Régie, et la Régie avisera le mandant de cette date par un accusé de réception. Ce mandat demeure en vigueur jusqu'à réception à la Régie d’un avis écrit de révocation signé par le mandant et cet avis ne s’applique qu’aux relevés d'honoraires ou demandes de paiement signés par le mandataire à compter de la date de sa réception à la Régie, ou jusqu'à l'expédition d'un avis écrit par la Régie au mandant à l'effet qu'elle n'est pas liée par ce mandat.
SIGNÉ à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ce. . . . . . . . . . . . . . . . . jour de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MANDANT(S) MANDATAIRE (S)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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(Signature du mandant) (Signature du mandataire)
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Date de réception à la Régie: régie de l’assurance maladie du québec
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