Contrat de fourniture eau potable
Contrat de fourniture eau potable
Exemplaire à retourner
Référence du contrat :
Votre dossier doit être complet pour être traité
> voir notice d’application
Informations à compléter et signer : | |||||||||
Adresse desservie Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune …………………………………….…………………………………….…………………………………………….. | |||||||||
N° du compteur Relevé compteur | Date ..........………………………… | ||||||||
Identification du titulaire du contrat 🞎 Propriétaire (joindre l’attestation du notaire) Ou 🞎 Locataire (Joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur) Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… - Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… Nombre de personnes au foyer .........……………………………………… Adresse de facturation ……………………………………………………………………………………………………………………………..............................................……………………………….. …………………………………………………………………………………… Code postal ………......................……… Ville ………………………........................… Mobile …………………………….................………………………… Courriel …………………………………………………...........................……….………………. ou ENTREPRISE ……………………………………………………………………............………… Contact ........................................................................... Obligatoire N° SIRET (Joindre un extrait Kbis de votre société) | |||||||||
Il est convenu que :
La commune de PLANCHEZ « Service Eaux et Assainissement » est tenue de fournir de l’eau potable à tout titulaire du contrat de fourniture d'eau, selon les modalités prévues dans le règlement de service.
⚫ L'ouverture du branchement existant et conforme sera effectuée dans un délai de 48h (jours ouvrés) après signature de ce contrat.
⚫ Le contrat entre en vigueur pour une durée indéterminée, ou jusqu'à la réception du formulaire de résiliation (voir les modalités dans la notice d’application).
⚫ Le présent contrat vaut « convention de déversement ordinaire au réseau d’assainissement collectif » dans la mesure ou l’habitation est raccordable au réseau collectif.
Le titulaire du présent contrat
⚫ S'engage à se conformer au règlement de service de distribution d’eau, dont un exemplaire est remis ce jour, sans préjudice des voies de recours de droit commun.
⚫ Déclare avoir pris connaissance de la notice d’application, ainsi que des tarifs en vigueur au jour de la signature du présent contrat. Consultez les tarifs en Mairie ou sur notre site xxx.xxxxxxxx.xx
⚫ Reconnaît que la souscription de ce contrat vaut commande avec obligation de paiement de la fourniture d'eau ainsi que les autres prestations assurées par La commune de PLANCHEZ « Service Eaux et Assainissement » que le règlement défini à la charge de l'usager. Les frais d’accès au service seront facturés lors de la 1ère facturation (au tarif en vigueur).
⚫ Dans le cas d'une contestation ou d'un litige, l'usager doit contacter la Mairie de PLANCHEZ pour régler le différend qui l'oppose. Si la solution n'est pas satisfaisante, l'usager a la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends (Médiation de l'eau : xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx)
⚫ L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser le formulaire de type rétractation ci-joint ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier ou directement à la Mairie de PLANCHEZ contre récépissé.
Tant que le contrat de fourniture d’eau potable n’est pas résilié, vous serez tenu pour responsable de votre branchement, des consommations afférentes et des sommes dues
🞏 Si vous souhaitez que le service prenne effet avant l'expiration du délai de rétractation, cochez cette case
J'atteste avoir pris connaissance des conditions mentionnées ci-dessus
Fait le ……....................................……………………
Signature
Contrat de fourniture eau potable
Exemplaire à conserver
Référence du contrat :
Votre dossier doit être complet pour être traité
> voir notice d’application
Informations à compléter et signer : | |||||||||
Adresse desservie Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune …………………………………….…………………………………….…………………………………………….. | |||||||||
N° du compteur Relevé compteur | Date ..........………………………… | ||||||||
Identification du titulaire du contrat 🞎 Propriétaire (joindre l’attestation du notaire) Ou 🞎 Locataire (Joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur) Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… - Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… Nombre de personnes au foyer .........……………………………………… Adresse de facturation ……………………………………………………………………………………………………………………………..............................................……………………………….. …………………………………………………………………………………… Code postal ………......................……… Ville ………………………........................… Mobile …………………………….................………………………… Courriel …………………………………………………...........................……….………………. ou ENTREPRISE ……………………………………………………………………............………… Contact ........................................................................... Obligatoire N° SIRET (Joindre un extrait Kbis de votre société) | |||||||||
Il est convenu que :
La commune de PLANCHEZ « Service Eaux et Assainissement » est tenue de fournir de l’eau potable à tout titulaire du contrat de fourniture d'eau, selon les modalités prévues dans le règlement de service.
⚫ L'ouverture du branchement existant et conforme sera effectuée dans un délai de 48h (jours ouvrés) après signature de ce contrat.
⚫ Le contrat entre en vigueur pour une durée indéterminée, ou jusqu'à la réception du formulaire de résiliation (voir les modalités dans la notice d’application).
⚫ Le présent contrat vaut « convention de déversement ordinaire au réseau d’assainissement collectif » dans la mesure ou l’habitation est raccordable au réseau collectif.
Le titulaire du présent contrat
⚫ S'engage à se conformer au règlement de service de distribution d’eau, dont un exemplaire est remis ce jour, sans préjudice des voies de recours de droit commun.
⚫ Déclare avoir pris connaissance de la notice d’application, ainsi que des tarifs en vigueur au jour de la signature du présent contrat. Consultez les tarifs en Mairie ou sur notre site xxx.xxxxxxxx.xx
⚫ Reconnaît que la souscription de ce contrat vaut commande avec obligation de paiement de la fourniture d'eau ainsi que les autres prestations assurées par La commune de PLANCHEZ « Service Eaux et Assainissement » que le règlement défini à la charge de l'usager. Les frais d’accès au service seront facturés lors de la 1ère facturation (au tarif en vigueur).
⚫ Dans le cas d'une contestation ou d'un litige, l'usager doit contacter la Mairie de PLANCHEZ pour régler le différend qui l'oppose. Si la solution n'est pas satisfaisante, l'usager a la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends (Médiation de l'eau : xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx)
⚫ L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser le formulaire de type rétractation ci-joint ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier ou directement à la Mairie de PLANCHEZ contre récépissé.
Tant que le contrat de fourniture d’eau potable n’est pas résilié, vous serez tenu pour responsable de votre branchement, des consommations afférentes et des sommes dues
🞏 Si vous souhaitez que le service prenne effet avant l'expiration du délai de rétractation, cochez cette case
J'atteste avoir pris connaissance des conditions mentionnées ci-dessus
Fait le ……....................................……………………
Signature
Notice d’application Contrat de fourniture eau potable
1 - Remplir et Signer le formulaire
3 - Joindre les pièces justificatives
Locataire : L ’état des lieux stipulant l’index relevé
Propriétaire : L’acte notarié (ou titre de propriété)
2 - Joindre une photocopie de la pièce d’identité
du ou des demandeurs
4 - Retourner votre demande à :
Mairie de PLANCHEZ
Service Eaux et Assainissement 0, xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 00000 XXXXXXXX
Tél. : 00.00.00.00.00
@mail : xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx
Bon à savoir
Les modalités de paiement :
✓ Par Payfip (Paiement de proximité)
✓ par chèque
✓ par virement
Pour résilier votre contrat :
Vous devez remplir le formulaire "Résiliation de contrat", disponible à la Mairie ou sur notre site internet xxx.xxxxxxxx.xx, sans oublier d'indiquer : l'adresse du lieu desservi, le relevé d'index, la date de ce relevé et votre nouvelle adresse de facturation.
Vous pouvez également transmettre toute autre déclaration dénuée d'ambigüité
La commune de PLANCHEZ « Service Eaux et Assainissement » souligne la nécessité d'une consommation sobre et respectueuse de l'environnement
Résiliation - Rétractation Contrat de fourniture eau potable
Référence du contrat :
Pour que votre dossier soit traité rapidement :
- remplissez et signez le formulaire
- joignez toutes les pièces justificatives demandées
- retournez votre demande à la Mairie de PLANCHEZ
Informations à compléter et signer :
Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune ……………………………………………………………………………………………………………………………
N° du compteur ………………………………………………………… Relevé compteur Date ..........…………………………
🞎 Propriétaire (joindre l’attestation du notaire)
Ou
Dans les 14 jours après la signature du contrat
Formulaire de rétractation
L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser ce formulaire ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier ou le déposé à la Mairie de PLANCHEZ contre récépissé.
Vous devrez régler un montant proportionnel à ce qui vous a été fourni jusqu'au moment où vous nous avez informé de la résiliation de votre contrat, par rapport à l'ensemble des prestations prévues par ce contrat.
🞏 Je notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la fourniture d'eau potable, souscrit le
...................................................................……………………………..
Mme // M. Nom ……….………………………………………………..
Prénom ……………………………………………………………………….
N° de compteur ..........…………………………………………………
Adresse de facturation …………………………………………………
…………………………………………………..................................…
Code postal ……….............. Ville ……………………….............
Fait le …………………..................…………………………………………………
Signature :
🞎 Locataire (joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur)
Mme // M. Nom ………………………..…………… Prénom …………………………
Mme // M. Nom ……………….…………………… Prénom …………………….……
N° de contrat ...................…………………………………………………………………
ou ENTREPRISE ……………………………………………………..…………….……………
Contact .................................................................................................
Obligatoire N° SIRET ………………............................................................
(Joindre un extrait Kbis de votre société)
Nouvelle adresse de facturation …………………………………………….….……..
…………………………………………………........................................................…
Code postal ……….................. Ville …………………………….….....................
Mobile …………………………….................………………………..…………………
Courriel …………………………………………………......................................……
Identification du prochain occupant :
Nom …………………………...........................………
Prénom ………............……………..................……
Fait le ….......................................………
Cochez la case ci-dessous si
vous souhaitez en plus de la résiliation du contrat :
🞎 La fermeture immédiate du branchement
Joindre le paiement au tarif en vigueur –
Voir l’annexe tarifaire du règlement du service de l’eau
Signature :