Annexe au contrat de séjour

Décret n°2016-1743 du 15 Décembre 2016 relatif à l’annexe au contrat de séjour dans les établissements d’hébergement sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées.

Annexe au contrat de séjour

Entre :

L’EHPAD Maison de Retraite Sainte Xxxxxxxxxx représenté par Madame / Monsieur ,

Situé au 00 xxx xx 0 Xxx 00000 Xxxxxxxxx xxx Xxxxxx. Désigné ci-après « l’établissement »

Et:

Nom : ………………………. Prénom : ………………………. résident de l’EHPAD Maison de Retraite Sainte Xxxxxxxxxx

Désigné ci-après «le résident»

Vu le code de l’action sociale et des familles, notamment ses articles L. 311-4 et L. 311-4-1, Il est convenu ce qui suit

Préambule

La liberté d’aller et venir est un principe de valeur constitutionnel, qui reconnaît à l’individu le droit de se mouvoir et de se déplacer d’un endroit à l’autre. L’article 8 de la Charte des droits et libertés de la personne âgée, telle qu’introduite par l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles, garantit au résident le droit à son autonomie et la possibilité de circuler librement. Le législateur énonce les modalités de mise en œuvre concrète de la liberté d’aller et venir au regard notamment des nécessités liées au respect de l’intégrité physique et de la sécurité de la personne.

L’annexe au contrat de séjour mentionnée à l’article L. 311-4-1 du code de l’action sociale et des familles est un document à portée individuelle mis en œuvre seulement si la situation du résident le requiert. Elle a pour objectif d’assurer une prise en charge adaptée aux besoins individuels du résident en matière de soutien de sa liberté d’aller et venir dans le respect de son intégrité physique et de sa sécurité. Comme le précise le législateur, les mesures envisagées ne sont prévues que dans l’intérêt des personnes accueillies, si elles s’avèrent strictement nécessaires, et ne doivent pas être disproportionnées par rapport aux risques encourus. L’annexe au contrat de séjour est le fruit du travail pluridisciplinaire de l’équipe médico- sociale de l’établissement, qui s’appuie sur les données de l’examen médical du résident, dans le respect du secret médical, pour identifier les besoins du résident. S’il le souhaite, le résident et, le cas échéant, la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique ou, après accord du résident, sa personne de confiance, peut demander, préalablement à la signature de l’annexe, à être reçu par le médecin coordonnateur ou à défaut, par une personne de l’équipe médico-sociale ayant participé à l’évaluation pluridisciplinaire ou par le médecin traitant, pour bénéficier d’explications complémentaires, notamment d’ordre médical, sur les mesures envisagées. L’annexe est signée lors d’un entretien entre le résident et, le cas échéant, de la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique, ou en présence de sa personne de confiance, et le directeur d’établissement ou son représentant.

Article 1er

Objet de l’annexe

La présente annexe définit les mesures particulières et individuelles strictement nécessaires que le médecin coordonnateur propose au directeur de l’établissement pour assurer l’intégrité physique et la sécurité du résident et pour soutenir l’exercice de sa liberté d’aller et venir au sein de la structure. Ces mesures sont élaborées par le médecin coordonnateur, ou à défaut le médecin traitant, et l’équipe médico-sociale de l’établissement en fonction des besoins identifiés à la suite de l’examen médical du résident et après analyse des risques et des bénéfices de ces mesures. Ces mesures sont élaborées

conformément au cadre constitutionnel et légal rappelé en préambule. La présente annexe prévoit également les modalités relatives à sa durée, à sa révision et à son évaluation.

Article 2

Equipe médico-sociale ayant participé à l’évaluation du résident

L’examen médical du résident est intervenu le ………………………. Il a été réalisé par le docteur

………………………. médecin coordonnateur de l’établissement. L’équipe médico-sociale de l’établissement s’est réuni le afin d’évaluer, avec le médecin ayant procédé à l’examen du résident, les

bénéfices et risques des mesures envisagées.

Participaient à cette évaluation les personnes suivantes:

Nom et Prénom : ……………………….. Fonction : ……………………….

Nom et Prénom : ………………………. Fonction : ……………………….

Le projet d’annexe au contrat de séjour a été remis par Nom - Prénom et fonction : ……………………….

au résident, à son représentant légal ou le cas échéant, à sa personne de confiance le : ………………….

Le résident a émis les observations suivantes: ……………………….

Article 3

Mesures particulières prises par l’établissement

Conformément à l’article 8 de la Charte des droits et libertés de la personne accueillie, «dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la personne la possibilité de circuler librement.»

Dans le cadre du soutien à l’exercice de la liberté d’aller et venir du résident au sein de l’établissement, l’établissement s’engage à privilégier les réponses adaptées face aux risques identifiés pour l’intégrité physique et la sécurité du résident en maintenant le contact avec lui et en l’accompagnant, autant que faire se peut, dans ses déplacements. Toutes les réponses apportées par l’établissement sont préventives. L’établissement porte une attention particulière à la promotion de la liberté d’aller et venir du résident, quel que soit son état de santé, dans le respect de son intégrité physique et de sa sécurité. Dans ce cadre, l’établissement est tenu de rechercher, chaque fois que nécessaire avec la participation du médecin coordonnateur, le consentement du résident pour la mise en œuvre de mesures visant à assurer son intégrité physique et sa sécurité dès lors qu’elles sont strictement nécessaires et proportionnées aux risques encourus.

Les mesures individuelles et applicables à la situation particulière du résident prises par l’établissement sont retracées dans le tableau ci-dessous, dans lequel le résident exprime son acceptation.

Mesures proposées Accord Absence d’accord Observations complémentaires

Article 4

Durée de l’annexe

La présente annexe est conclue pour une durée de ………………………. Elle peut être révisée à tout moment et les mesures qu’elle comporte sont réévaluées au moins tous xxx xxx mois.

Article 5

Evaluation de l’adaptation des mesures individuelles mentionnées dans l’annexe au contrat de séjour

L’établissement s’engage à procéder à une évaluation continue de l’adaptation des mesures individuelles prévues dans la présente annexe. Si l’établissement constate que les mesures prévues n’ont pas été mises en œuvre ou ne l’ont pas été d’une manière à satisfaire l’objectif qui lui était assigné, il s’engage à mettre en place toute action visant à pallier ces manquements.

Article 6

Modalités de révision de l’annexe

Le contenu de l’annexe peut être révisé à tout moment, à la demande écrite du résident ou de la personne chargée de sa protection en cas de mesure de protection juridique, ou sur proposition de la personne de confiance désignée en application de l’article L. 311-5-1 du code de l’action sociale et des familles. Il peut également faire l’objet d’une révision à l’initiative du directeur de l’établissement, du médecin coordonnateur ou du médecin traitant en l’absence du médecin coordonnateur.

Fait le :

A Champagné les Marais

Madame/Monsieur : ……………………….

Signature : ……………………….

Madame/Monsieur ,

directeur de l’établissement EHPAD Maison de Retraite Sainte Xxxxxxxxxx.

[Signature]