RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR Nom ………………………………………………. Prénoms : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance …………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….. N° de Téléphone :...
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
Nom ………………………………………………. Prénoms : ……………………………………………………
Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance ………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..
N° de Téléphone : ……………………………Adresse mail ……………………………………………………..
Numéro de la carte : ……………… délivrée le ……………… à …………………... dpt …………………
Etes-vous titulaire d’une autorisation de stationnement : oui non
Si oui : commune et département de stationnement :
Mode d’exploitation :
A……………………………….le……………………………..
(signature)
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le présent imprimé ainsi que l’authenticité des documents joints.
Je suis informé(e) :
- que je ne peux prétendre à la délivrance de la carte professionnelle si mon permis est affecté par le délai probatoire prévu à l’article L233-1 du Code de la Route ;
- que nul ne peut exercer la profession de conducteur de véhicule de transport public particulier si figure au bulletin n° 2 de son casier judiciaire, l’une des condamnations suivantes :
1) Une condamnation définitive pour un délit sanctionné en vertu du code de la route par une réduction de la moitié du nombre maximal de points du permis de conduire ;
2) une condamnation définitive pour conduite d’un véhicule sans être titulaire du permis de conduire correspondant à la catégorie du véhicule utilisé ou pour conduite malgré l’annulation du permis de conduire ou malgré l’interdiction d’obtenir la délivrance du permis, ou encore pour refus de restituer son permis de conduire après l’invalidation ou l’annulation de celui-ci ;
3) une condamnation définitive prononcée par une juridiction, française ou étrangère, à une peine criminelle ou à une peine correctionnelle d’au moins six mois d’emprisonnement pour vol, escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l’intégrité de la personne, agression sexuelle, trafic d’armes, extorsion de fonds ou infraction à la législation sur les stupéfiant
2
– 0 Xxx xxx Xxxxxxxx - 00000 XXXXX – Standard : 02 37 27 72
00
Horaires d’ouverture de la sous-préfecture :
lundi, mercredi, jeudi et vendredi : 8h30-12h15 / 13h15-15h30 - mardi : 8h30-12h15
Pour les modalités de délivrance de titres, consulter xxx.xxxx-xx-xxxx.xxxx.xx - rubrique "Démarches administratives"
Documents à joindre
à la demande de carte professionnelle de conducteur de taxi
dans le cadre d’une demande de mobilité
IMPORTANT : dés réception de l’attestation de suivi de formation à la mobilité le conducteur informe, par courrier ou par couriel, la Préfecture du département dans lequel il a obtenu son examen de sa volonté de poursuivre son activité en Eure-et-loir et faire la photocopie de ce courrier
► la présente demande de carte complétée, datée et signée
► la photocopie du courrier adressé à la Préfecture du département où vous avez obtenu votre examen
► la photocopie d’une pièce d’identité recto-verso en cours de validité (cni, passeport ou titre de
séjour avec adresse dans le département 28)
► la photocopie du permis de conduire de catégorie B en cours de validité
► la photocopie de votre carte professionnelle de conducteur de taxi ;
► la photocopie de l’attestation de formation continue de taxi effectuée tous les 5 ans
► la photocopie de l’attestation (carte orange) délivrée par le préfet, après vérification médicale de l’aptitude physique en application de l’article R221-10 du code de la Route ;
►la photocopie de l’attestation PSCI ou le diplôme AFGSU obtenu lors de l’entrée dans la profession
►la photocopie de l’attestation de suivi de la formation à la mobilité dans le département 28 conformément à l’arrêté du 11 août 2017 ;
►deux photographies récentes, de type identité, vue de face, tête nue, format 35x45 mm, expression de visage neutre. Le fond doit être uni, de couleur clair, gris ou bleu. Le fond blanc interdit.
►la photocopie copie d’un justificatif de domicile depuis mois de trois mois (quittance loyer, facture EDF ….)
Si vous êtes hébergé (e) :
- photocopie d’un justificatif de domicile de l’hébergeant de moins de 3 mois
- original de l’attestation d’hébergement co-signée par l’hébergeant et vous-même
- photocopie de la pièce d’identité de l’hébergeant recto/verso en cours de validité
- photocopie de votre attestation de couverture sociale ou de votre avis d’imposition à l’adresse déclarée