Fédération Algérienne de Football
Fédération
Algérienne de Football
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saison 2019/2020
A établir en double exemplaire
Raison sociale du club :……………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………..………………………………………………….
Adresse complète du siège du club :……………………………………..………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….…….….
N° Tél :……………………………….……………..N° Fax…………….…………………………………………...
Nom du club :…………………………………………………………...……………………………………………...
………………………………………………………………………………………..…………………………………..
Sigle du club :…………………………………………………………………………………………………………..
Couleurs :……………………………………………………………….Créée le :…………………………….…….
par arrêté du Wali de ………………………….en date du………………………….…………………..………….
Président du club :……………………………………………..………………………………………………………
Adresse complète du siège de la section football :………………………….……………………………………..
Tél :………….………….N° Fax……………………N° Compte bancaire/CCP/……………………..…………..
Liste des membres de l’ASC ou de la section habilité à représenter le club auprès des instances du football
Nom Et Prénoms |
Fonction au sein de l’ASC ou de la section |
Adresse et n° Tél et FAX |
…………………............ ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………
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…………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………..
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………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….... …………………………………………………
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Catégories engagées en championnat et coupe d’Algerie.
DIVERS
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Compétition
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Seniors
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U-19
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U-17
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U-15
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U-14 |
U-13 |
Championnat
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Engagement
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Coupe d’Algérie |
Engagement
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(Une croix dans une case indique l’engagement d’une catégorie)
Sigle de l’équipe engagée :……………………………..………………………………………………………………………………
Couleurs :………………………………………………….……………………………………………..…………...
Domiciliation :………………………………………………………………………………………………………...
Je déclare m’engager à respecter :
Les Règlements Généraux et les faire respecter par les membres du club.
Mes domiciliations des matchs de championnat et de coupe d’Algérie conformément aux Règlements Généraux de la Fédération.
Les dispositions des contrats de la FAF relatives aux droits de transmissions et de publicité.
De faire participer les cadres techniques, médicaux et administratifs aux réunions et séminaires organisés par la Fédération et les Ligues.
A fournir et le dossier médical de chaque joueur tel que défini par la commission médicale fédérale.
Fait à ……………………le……………….
Cachet du club Signature légalisée du Président
ا
لاتحاد
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FEDERATION
ALGERIENNE DE FOOTBALL
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LIGUE DE FOOTBALL DE LA WILAYA DE BECHAR
ATTESTATION DE DOMICILIATION 2019/2020
Je soussigné Directeur du stade ci-après désigné, ayant tous les pouvoirs d’agir, autorise par la présente, les équipes de football Séniors du club ……………………………………….. à domicilier leurs rencontres dans le cadre du championnat la Ligue du football de Béchar 2018/2019, conformément au programme arrêté.
Dénomination du stade : ………………………………………………………………… Homologué conformément aux dispositions du décret exécutif n° 09-184 du 17 joumada 1430 correspondant au 12 mai 2009, fixant les procédures et les normes spécifiques de l’homologation technique et sécuritaire des infrastructures sportives ouvertes au public ainsi que les modalités de leur application, |
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Propriétaire du stade : ……………………………………………………………………. |
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Adresse : ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… |
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Tél : …………………………… |
Fax : …………………………… |
E-mail : ……………………….. |
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Capacité d’accueil : …………………………………………………………………………………… |
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N° du contrat et d’assurance :…………………… Valable jusqu’à :…………………. Compagnie d’assurance : ……………………………………………………………….. |
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Le Président du Club VISA ET CACHET PRÉSIDENT DU CLUB
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Le Directeur du Stade VISA ET CACHET DIRECTEUR DU STADE
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COMMISSION MÉDICALE FEDERALE |
Photo
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CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION SAISON 2019 - 2020 |
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Groupe Sanguin |
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Je soussigné Docteur ………………………………….……………..…...…………………………………………………………………………………… Atteste que le joueur Nom : ……………………………..………….……… Prénoms : ……………………………………………………………... Né le : ………………….……………..…….…………..…..…… à …………………….……………………………………………………..………………… Fils de: ........................................................................... et de ...................................................................................... A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
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CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE |
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Je soussigné Docteur ……………………………………………..…...……………………………………………………………………………..…………… Atteste que le joueur Nom : ………………………….….….……… Prénoms : ………………………………..……………………………………... Né le : …………………………………………………….……………...……… à ………………………….…………………………………………………… A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé aucune contre-indication à la pratique du football de compétition. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
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ENGAGEMENT DU CLUB |
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Je soussigné Mr:……………………………………………………….………………………….……..……... agissant en qualité de Président du club : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur de compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club. Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition. Fait le ………………………… à ……………………………. Le Président (Nom, prénom et griffe)
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Fédération Algérienne de Football
Ligue de Football de wilaya de Béchar
Accusé de réception de dépôt de licences joueurs seniors
Vingt cinq (25) joueurs au maximum
Club : Date de dépôt :
Détail
N° |
Nom et Prénoms |
Date et lieu de naissance |
Dossard |
Observations |
Trois (03) gardiens de but « Obligatoire » |
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01 |
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02 |
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03 |
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Sept (07) joueurs issue de la formation du club « Obligatoire » |
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04 |
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05 |
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06 |
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07 |
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08 |
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09 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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18 |
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19 |
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20 |
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21 |
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22 |
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23 |
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24 |
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25 |
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Confirmer si les trois (03) joueurs âgés de plus de trente ans (30 ans) au maximum existent parmi les 25 |
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N° |
Nom et Prénoms |
Date et lieu de naissance |
Dossard |
Observations |
01 |
|
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02 |
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|
03 |
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
Seniors
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE ENTRAINEUR
Catégorie :…………….
Je soussigné,
Nom :…………………………………… Prénoms : ………………………………………
Date et lieu de naissance : ………………………………………………….……………….
Fils de : ……………………………… et de : ………………………………….…………
Adresse personnelle :…………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité d’entraineur …………………de football au sein du club……………
Pour la saison : 2019 / 2020.
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Case réservée pour avis de D.T.W
|
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Signature de l’entraineur. Nom et Prénoms du président du club
Signature
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DEMANDE DE LICENCE SECRETAIRE
Je soussigné,
Nom :…………………………………… Prénoms : ……………………………………
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité de secrétaire au sein du club :……… …………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020.
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Signature du secrétaire Nom et Prénoms du président du club
Signature
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DEMANDE DE LICENCE ASSISTANT MEDICAL
Je soussigné,
Nom :…………………………………… Prénoms : ……………………………………
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité d’Assistant médical au sein du club :………………………………
Pour la saison : 2019 / 2020.
De même que je m’engage à respecter
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Signature de l’Assistant Médical Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE MEDECIN
Je soussigné,
Nom :…………………………………… Prénoms : ………………..…………………
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité de médecin au sein du club :…… ………..……………………….
Pour la saison : 2019 / 2020.
De même que je m’engage à respecter
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
J’oindre contrat
Signature du Médecin Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
U 19
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
U 17
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
U 15
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….p
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
U 13
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….p
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
U 14
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….p
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.
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U 12
Je soussigné,
Nom :…………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….
Fils de : ……………………………… et de : …………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Qualification saison précédente : ……………… club : …………………………………
M’engage en qualité de joueur de football au sein du club :…………………………….
Pour la saison : 2019 / 2020. Numéro du dossard :………….p
Groupe sanguin : ………………….
De même que je m’engage à respecter
les lois du jeu
les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football
l’éthique et la morale sportive.
Joindre dossier médical
Signature légalisée du joueur. Nom et Prénom du président du club
Signature.