ASSOCIATION DU QUAI
Notice d’information valant Conditions générales du contrat
« Complémentaire Santé » GÉNIUM
No 0757/074687, No 0757/074688, No 0757/074974, No 0757/074975, No 0757/074976, No 0757/074977
Le contrat est souscrit entre les soussignés :
ASSOCIATION DU QUAI
Association Loi 1901 0 xxx xxxxxx xx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx
00000 XXXXXXX
ci-après dénommée « L’ASSOCIATION CONTRACTANTE », d'une part, et
GROUPAMA GAN VIE
Société Anonyme au capital de 1 371 100 605 € – RCS Paris 340 427 616 – APE 6511 Z Siège social : 8-10, rue d’Astorg – 75383 Xxxxx Xxxxx 00
Entreprise régie par le code des assurances et soumise à
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 0 xxxxx xx Xxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxx Xxxxx 00
Les produits d’assurances distribués sous la marque Gan Eurocourtage via les courtiers sont ceux de Groupama Gan Vie.
ci-après dénommé « L’ASSUREUR », d'autre part,
par l’intermédiaire de SUISSCOURTAGE SAM
00 xxxx Xxxxxxx 0xx - 00000 XXXXXX
Sommaire
Titre 1 - GÉNÉRALITÉS 3
Article 1 - Objet du contrat 3
Article 2 - Définitions 3
Titre 2 - REMBOURSEMENT DES FRAIS MALADIE – MATERNITÉ
PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN 5
Article 3 – Étendue territoriale des garanties - Nature des remboursements 5
Article 4 - Montant des remboursements 6
Article 5 - Risques exclus 6
Article 6 - Règlement des prestations 6
Titre 3 - AUTRES INDEMNITÉS 7
Article 7 - Naissance et adoption 7
Article 8 - Cure thermale 7
Article 9 - Allocation d'obsèques 7
Titre 4 - FORMULES DE GARANTIES – MONTANT DES PRESTATIONS 7
Article 10 - Formules de garanties – Montant des prestations 7
Titre 5 - EXÉCUTION DU CONTRAT 9
Article 11 - Référence légale 9
Article 12 - Date d’effet - Durée et renouvellement du contrat 10
Article 00 - Xxxxxxxx des membres de l’association contractante 10
Article 00 - Xxxxxxxxx garanties 10
Article 15 - Formules de garanties 10
Article 16 - Prise d'effet de l'inscription au contrat et des garanties 11
Article 17 - Cessation de l’adhésion et des garanties 11
Article 18 - Information des adhérents 12
Article 19 - Réclamation – Médiation-Protection des données personnelles - Vie privée 12
Titre 6 - COTISATION 14
Article 20 - Cotisation 14
Titre 7 - RÉVISION 14
Article 00 - Xxxxxxxx 14
Titre 1 – Généralités
Article 1 - Objet du contrat
Le contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative, complémentaire au régime de protection sociale, a pour objet le versement de prestations, dans la limite des frais réels, en remboursement des frais de santé engagés par l’adhérent et, sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat, par les membres de sa famille ci-après définis.
Le contrat prévoit 6 formules de garanties accordant des niveaux différents de remboursement et de prestation. Le tableau figurant à l’article 10 reprend les garanties proposées dans le cadre de chaque formule. La formule retenue par l’adhérent, applicable tant à lui-même qu’à ses ayants droit le cas échéant, est indiquée au certificat d'adhésion.
Chacune des formules est référencée sous le numéro suivant :
- Formule 1 : N° 0757/074687,
- Formule 2 : N° 0757/074688,
- Formule 3 : N° 0757/074974,
- Formule 4 : N° 0757/074975,
- Formule 5 : N° 0757/074976,
- Formule 6 : N° 0757/074977.
Pour des raisons administratives, lorsque les ayants droit d’un adhérent relèvent d’un régime de protection sociale français, les 6 formules seront référencées pour ces ayants droit comme suit :
- Formule 1 : N° 0757/074687/10000,
- Formule 2 : N° 0757/074688/10000,
- Formule 3 : N° 0757/074974/10000,
- Formule 4 : N° 0757/074975/10000,
- Formule 5 : N° 0757/074976/10000,
- Formule 6 : N° 0757/074977/10000.
Le contrat prévoit également, quelle que soit la formule retenue,
des services d’assistance définis dans l’annexe au contrat intitulée
« Services Assistance Premium » accordés par Mutuaide Assistance, étant précisé que le numéro de protocole relatif aux services accordés par Gan Assistance est KG. La référence de l’annexe relative à ces services est 232333-012017.
Les frais pris en compte par l’assureur, classés selon leur nature (maladie, maternité, prévention,…), sont décrits en détail à l’article 3 et au Titre 3.
Article 2 – Définitions
Accident : Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Adhérent : Membre de l’association contractante à jour de ses cotisations, âgé de moins de 80 ans à la date de signature de sa demande d’adhésion au contrat (l’âge est déterminé par différence de millésime), adhérant au contrat et :
• répondant aux conditions d'adhésion prévues à l’article 13,
• relevant d’un régime de protection sociale monégasque tel que défini ci-après,
• exerçant une activité professionnelle à Monaco ou demandant à adhérer au contrat dans les 90 jours suivant la cessation de son contrat de travail monégasque.
En outre, si l’adhérent est âgé de 70 ans et plus, il ne peut en
aucun cas demander à souscrire aux formules 5 et 6.
An (par an) ou, (par période d’un an), (par période de 2 ans) :
La mention « par an » signifie « par année civile ».
Appareillage : Biens médicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables par le régime de protection sociale. Il s’agit notamment de matériels d’aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… Les équipements d’optique et les prothèses auditives font partie de l’appareillage.
Auxiliaires médicaux : Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par le régime de protection sociale.
Ayant(s) droit : Sont considérés comme ayant(s) droit, sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat : le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent et les enfants à charge (tels que définis ci- après).
Base de remboursement (BR) : Tarif servant de référence au régime de protection sociale pour déterminer le montant de son remboursement. On distingue :
• le tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance Maladie. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance Maladie et les représentants de cette profession.
• le tarif d’autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance Maladie.
• le tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Chirurgie réfractive : Désigne les différentes techniques chirurgicales (telles notamment l’opération de la myopie au laser, la kératotomie radiaire) qui permettent de corriger les défauts visuels. Le régime de protection sociale ne prend pas en charge ces opérations.
Concubinage : Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.
Concubin Personne vivant en concubinage avec l’adhérent, exerçant ou non une activité professionnelle et bénéficiant d’un régime de protection sociale monégasque ou français (le numéro affecté à chacune des formules étant dans ce cas dupliqué comme précisé à l’article 1), dans la mesure où :
• l’adhérent et le concubin partagent le même domicile et sont libres de tout autre lien de même nature (c’est à dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n’est pas engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité – PACS),
• une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l’adhérent et celui de son concubin est adressée à l’assureur.
En cas de concubins multiples, seul celui qui se trouve à la charge effective, totale et permanente de l’adhérent sera pris en compte. À défaut ou en cas de pluralité de concubins répondant à cette dernière définition, seul le plus âgé sera retenu.
En cas de mariage de l'adhérent ou de conclusion d'un PACS par l'adhérent, le concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit.
L’assureur se réserve la possibilité de demander toute preuve de la situation de concubinage, notamment une attestation du régime de protection sociale ainsi que toutes pièces libellées au nom des 2 concubins ou de chacun d’entre eux, de nature contractuelle ou émanant d’un organisme administratif, datées de moins de 3 mois et faisant mention du domicile, telles que contrat de bail, facture, relevé bancaire, avis d’imposition, permettant de justifier de l’existence du domicile commun.
Conjoint : Personne mariée avec l'adhérent non séparé de corps judiciairement, exerçant ou non une activité professionnelle et bénéficiant d’un régime de protection sociale monégasque ou français (le numéro affecté à chacune des formules étant dans ce cas dupliqué comme précisé à l’article 1).
Contractante : Association du Quai : Personne morale qui souscrit le contrat afin d’en faire bénéficier ses adhérents et s'engage aux obligations correspondantes.
Dépassement d’honoraires : Part des honoraires qui se situe au- delà de la base de remboursement du régime de protection sociale et qui n’est jamais remboursée par ce dernier.
Devis: Document établi par certains professionnels de santé, présentant les soins ou les prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Enfant à charge : Enfant de l’adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin, bénéficiant d’un régime de protection sociale monégasque ou français (le numéro affecté à chacune des formules étant dans ce cas dupliqué comme précisé à l’article 1) à titre personnel ou en qualité d’ayant droit :
• âgé de moins de 28 ans, n’exerçant aucune activité professionnelle autre que temporaire (emploi saisonnier,…) ou accessoire (petit travail d’appoint,…). En outre, l’enfant âgé de 21 ans ou plus devra justifier poursuivre des études ou être sous contrat d’apprentissage aux conditions prévues par la législation en vigueur (code du travail français ou législation monégasque).
• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés.
Hospitalisation : Séjour comportant au moins une nuitée dans un établissement de santé (public ou privé) en vue du traitement médical ou chirurgical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité. L’hospitalisation à domicile constitue une alternative à l’hospitalisation classique et permet d’assurer des soins chez le patient.
Hospitalisation ambulatoire : Séjour d’une durée inférieure à 24 heures consécutives et sans nuitée dans un établissement de santé (hôpital, clinique), le patient arrivant et repartant le même jour.
Implantologie dentaire : L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles est ensuite fixée une prothèse. Hormis la prothèse, l’implantologie n’est qu’exceptionnellement remboursée par le régime de protection sociale.
Inlays et onlays : Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Les inlays et onlays ne sont pas des prothèses.
Maladie : Toute altération de l’état de santé constatée par une
autorité médicale compétente.
Maternité : Grossesse non pathologique, accouchement et ses suites. La maternité n’est considérée ni comme une maladie, ni comme un accident.
Nomenclature : Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par le régime de protection sociale et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures de la Sécurité sociale française sont les suivantes :
• Actes réalisés par les sages femmes et auxiliaires médicaux et les actes cliniques (consultations, visites) des médecins et chirurgiens dentistes : la Nomenclature Générale des Actes Professionnels,
• Actes de biologie médicale : la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale,
• Actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…) : la Classification Commune des Actes Médicaux,
• Biens médicaux hors médicaments (appareillage…) : la Liste des Produits et Prestations,
• Soins hospitaliers : les Groupes Homogènes de Séjours. Orthodontie : Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations ou les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
Pacte civil de solidarité – PACS : Un pacte civil de solidarité est un contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du code civil).
Partenaire : Personne liée à l’adhérent par un PACS, exerçant ou non une activité professionnelle et bénéficiant d’un régime de protection sociale monégasque ou français (le numéro affecté à chacune des formules étant dans ce cas dupliqué comme précisé à l’article 1).
Personnes assurées : L’adhérent et, le cas échéant, ses ayants
droit inscrits au contrat.
Régime de protection sociale – « RO » : Le régime de protection sociale dont peuvent dépendre l’adhérent et ses ayants droit inscrits au contrat est l’un des régimes suivants :
• pour l’adhérent :
- le régime CCSS (salariés de la Caisse de Compensation des Services Sociaux Monégasques) et « l’assureur-loi » au titre des accidents du travail et maladies d’origine professionnelle,
- le régime CAMTI (Régime des Travailleurs Indépendants de Monaco),
- le régime SPME (Prestations Médicales de l’État
monégasque).
• pour le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent :
- le régime CCSS dont dépend l’adhérent, s’il relève de ce régime à titre personnel ou s’il est considéré au titre de ce régime comme ayant droit de l’adhérent,
- le régime CAMTI (Régime des Travailleurs Indépendants de Monaco),
- le régime SPME (Prestations Médicales de l’État
monégasque),
- le régime français de Sécurité Sociale ou Mutualité sociale agricole française ou tout autre régime français spécial légalement obligatoire de garanties sociales de salariés, et éventuellement le régime français de Sécurité sociale des travailleurs non salariés ou le régime de Sécurité sociale des étudiants monégasque ou français.
• en ce qui concerne les enfants de l’adhérent et ceux de son conjoint, partenaire ou concubin (tant qu’ils répondent à la définition des ayants droit) :
- le régime dont dépend l’adhérent ou son conjoint, partenaire ou concubin, si les enfants sont considérés au titre de ce régime comme ayant droit de l’adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin,
- l’un des régimes prévus ci-avant (à l’exception des régimes CCSS et CAMTI) s’il relève dudit régime à titre personnel.
Soins dentaires : Ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire. Il s’agit des consultations et soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le praticien conventionné a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie pour ces soins pour lesquels il ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires (à la différence des prothèses dentaires qui sont des actes à honoraires libres).
Soins de ville : Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (« soins externes ») sont considérées comme des soins de ville. Ticket modérateur : Somme, telle que définie au I de l'article L160-13 du code de la Sécurité sociale, restant à la charge de la personne assurée égale à la différence entre la base de remboursement retenue par le régime de protection sociale et le montant du remboursement dû par ce régime.
Titre 2 - Remboursements des frais de santé
Article 3 - Étendue territoriale des garanties - Nature des remboursements
€ Étendue territoriale des garanties
Les garanties s’exercent :
- à Monaco, en France ou dans l’un des États membres de l’Union européenne ou de l’Association européenne de libre- échange sous réserve de la prise en charge des frais par un régime de protection sociale en application des dispositions de la législation sociale monégasque ou française ou de la législation et des formalités en vigueur dans le pays où les frais ont été engagés,
- dans les pays autres que ceux visés ci-dessus pour lesquels le régime de protection sociale accepte d'accorder des prestations.
En tout état de cause, les frais engagés dans ces pays et qui ne donnent pas lieu à remboursement par le régime de protection sociale, ne sont pas pris en charge par l’assureur.
€ Nature des remboursements
L'assureur rembourse, dans les conditions prévues à l’article 10 dans le cadre de la formule retenue et dans les limites indiquées à l’article 4, les frais donnant lieu à prestation en nature de la part du régime de protection sociale. Les actes et frais pris en compte par l’assureur définis ci-après par référence aux nomenclatures de la Sécurité sociale française sont les suivants : A - Hospitalisation médicale – Hospitalisation chirurgicale – Actes et Frais de chirurgie (y compris Hospitalisation ambulatoire) – Maternité – Hospitalisation à domicile
• Frais de séjour.
• Honoraires des praticiens et Actes chirurgicaux.
• Le forfait journalier des établissements hospitaliers.
La prise en charge du forfait journalier hospitalier se fait, en tout état de cause, par référence au(x) texte(s) en vigueur fixant le (ou les) montant(s) de ce forfait journalier hospitalier en France.
B – Soins courants (y compris actes de prévention): Médecine générale - Spécialités - Analyses médicales - Appareillages - Prothèses (hors optique et prothèses dentaires) - Orthopédie - Petite chirurgie – Transport
• Consultations médicales et visites médicales du généraliste ou du spécialiste.
• Actes de petite chirurgie et actes de pratique médicale courante.
• Actes d'auxiliaires médicaux.
• Frais de déplacement des professionnels de santé.
• Frais d'analyses médicales, travaux de laboratoires.
Transport sanitaire : Frais de transport d’une personne malade, blessée ou parturiente, à des fins de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale, effectué à l’aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet.
Les définitions ci-dessus ont pour but d’aider les personnes assurées par le contrat à mieux comprendre les garanties dont ils bénéficient au titre du contrat Complémentaire santé. Les organismes d’assurance maladie complémentaires réunis au sein de l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire) ont élaboré divers documents permettant de mieux comprendre les contrats Complémentaire santé.
Ces documents peuvent être librement consultés sur le site internet de l’UNOCAM, à l’adresse suivante : xxxx://xxx.xxxxxx.xx.
• Frais d’appareillage, de prothèses (hors optique et prothèses dentaires), d'orthopédie (y compris renouvellement, réparations, frais d'expédition du matériel et frais de déplacement de l'intéressé).
• Actes de radiologie, de neuropsychiatrie.
• Frais de transport sanitaire y compris en cas d’hospitalisation.
C - Pharmacie
• Frais pharmaceutiques prescrits médicalement.
D - Optique
• Frais de lunettes (verres, monture) et de lentilles prescrits médicalement (sauf exceptions prévues par le code de la santé publique).
E – Dentaire (y compris actes de prévention)
• Frais de soins dentaires, d’inlays/onlays.
• Frais de prothèses dentaires (dont inlay core).
• Frais d’orthodontie.
Sont également pris en charge au titre du contrat, les actes médicaux et les frais d’hospitalisation et de séjour engagés lors d’une cure thermale prise en charge par le régime de protection sociale.
Sous réserve de mention spéciale figurant à l’article 10 dans le cadre de la formule retenue, les actes ou frais énumérés ci-après sont également pris en charge par l’assureur :
• les frais de chambre particulière y compris en hospitalisation ambulatoire,
• les frais d'accompagnant (hébergement et nourriture) d’un enfant âgé de moins de 14 ans hospitalisé inscrit au contrat, facturés par l’établissement hospitalier, y compris dans les
« maisons de parents »,
• les actes ou frais suivants non pris en charge par le régime de protection sociale :
▪ les actes ou frais de médecine douce réglementée (ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, homéopathie, psychomotricité, sophrologie, podologie, pédicurie, sexologie, etc…) lorsque le praticien et les actes effectués satisfont aux dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur en France ou à Monaco,
▪ les consultations diététiques lorsqu’elles sont effectuées par des professionnels de santé appartenant au corps médical et/ou satisfont aux dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur en France),
• les frais de chirurgie réfractive,
• les actes ou frais suivants prescrits médicalement mais non pris en charge par le régime de protection sociale :
▪ les frais de pharmacie et d’homéopathie
▪ les frais de moyens contraceptifs,
Les frais ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge, sauf mention spéciale figurant à l’article 10 dans le cadre de la formule retenue, étant toutefois rappelé que les prothèses dentaires provisoires ne sont jamais prises en charge par l’assureur.
Article 4 - Montant des remboursements
Le remboursement des frais énumérés à l'article 3 - Nature des remboursements est déterminé par l’assureur, acte par acte, et dans la limite des frais réellement engagés.
Le montant des remboursements de l'assureur est indiqué à l’article 10 dans le cadre de chaque formule, la formule retenue étant indiquée au certificat d'adhésion.
€ Limites concernant le montant des remboursements
• En ce qui concerne les actes pour lesquels les dépassements d'honoraire ne sont pas autorisés, l'assureur établit son remboursement sur la base du tarif retenu par le régime de protection sociale pour calculer ses prestations.
• En aucun cas l'assureur ne peut prendre en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration au régime de protection sociale.
• La prestation de l'assureur pour les actes médicaux et d'hospitalisation engagés lors d'une cure thermale prise en charge par le régime de protection sociale est limitée au montant du ticket modérateur.
Article 5 - Risques exclus
Article 6 - Règlement des prestations
▪ les frais de vaccins,
▪ les traitements d’aide au sevrage tabagique,
• les actes d’orthodontie,
• les frais de prothèses dentaires. Toutefois, les frais de prothèses dentaires provisoires ne sont pas pris en charge par l’assureur.
• les frais d’implantologie.
Les demandes de remboursement doivent être présentées dans un délai de 3 mois suivant les soins ou la date de la facture d’hospitalisation ou à la fin de chaque période de 3 mois pour les maladies de longue durée.
Le remboursement de l'assureur intervient sur présentation des bordereaux du régime de protection sociale, accompagnés d’une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu'ils ne sont pas indiqués sur le bordereau délivré par ce régime ou lorsque celui- ci n’intervient pas. Les prestations dues par l’assureur au titre du contrat sont payables en euros. Elles seront versées dans un délai de 15 jours ouvrés (définis comme 15 jours effectivement travaillés chez l’assureur) suivant la date de réception par celui-ci des pièces justificatives nécessaires à leur règlement.
Assurances cumulatives
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent ou ayant droit après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L861-3 du code de la Sécurité sociale.
Pour l’application des dispositions ci-dessus, les garanties de même nature contractée auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, l’adhérent ou ayant droit peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
SOUS PEINE DE DÉCHÉANCE, L’ADHÉRENT DOIT FAIRE LA DÉCLARATION DES ASSURANCES CUMULATIVES. CETTE OBLIGATION EST VALABLE PENDANT TOUTE LA DURÉE DE L'AFFILIATION AU CONTRAT.
La limitation des remboursements au montant des frais réellement engagés est déterminée par l'assureur pour chaque poste ou acte garanti.
Subrogation - Recours de l’assureur
Il est stipulé que l'assureur ne renonce pas aux droits et actions qu'il détient en vertu de l'article L121-12 du code des assurances relatif au recours subrogatoire qu'il peut exercer envers le tiers responsable.
Lorsqu’une personne assurée est victime d’un accident de la circulation (impliquant un véhicule automobile), l’adhérent doit, sous peine de déchéance, déclarer à l’assureur de l’auteur de l’accident qui le sollicite, le nom de son assureur Complémentaire santé, en tant que tiers payeur.
Il est précisé que pour les actes ou frais refusés ou non pris en charge par le régime de protection sociale mais garantis au titre du contrat, le remboursement de l'assureur est subordonné à la présentation de factures détaillées et de pièces justificatives complémentaires, dont les prescriptions médicales le cas échéant. Toutefois, pour les actes et traitements dentaires à honoraires libres ou ceux non pris en charge par le régime de protection sociale, le remboursement de l’assureur est en tout état de cause subordonné à la fourniture d’un devis préalable au traitement et de la note d’honoraires détaillée suite au traitement. En ce qui concerne le remboursement des consultations des diététiciens non médecins, des actes ou frais de psychologie, d’ostéopathie, de chiropraxie et d’acupuncture, ainsi que le remboursement des frais de scellement des sillons (à condition toutefois que les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfassent aux conditions définies par les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur), l’intervention de l’assureur est en tout état de cause subordonnée à la fourniture d’une facture acquittée établie sur papier à en-tête, indiquant les coordonnées du praticien qui a effectué les actes, (nom, prénom, lieu d’exercice et adresse professionnelle), son numéro d’enregistrement au répertoire ADELI, permettant ainsi de vérifier sa qualité ainsi que les nom et prénom de la personne soignée et la date de réalisation des soins.
L'assureur se réserve la possibilité de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires, tout justificatif à caractère médical devant être adressé au médecin conseil ou au professionnel de santé consultant de l’assureur sous pli confidentiel. L’assureur se réserve également la possibilité d’effectuer des contrôles, voire des expertises médicales pour les frais dentaires. Lors de contrôles ou expertises, la personne assurée pourra se faire assister du professionnel de santé de son choix ou opposer les conclusions de son propre praticien.
Si une personne assurée refuse de transmettre les justificatifs réclamés ou de se soumettre à l’expertise médicale demandée par l’assureur, celui-ci pourra refuser la mise en jeu de la garantie et le remboursement des frais considérés.
Seuls sont exclus de l'assurance dans le cadre des garanties souscrites, les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime de protection sociale.
Toutefois, sur mention spéciale figurant à l’article 10 dans le cadre de la formule retenue, certains frais n’ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime de protection sociale peuvent être pris en charge par l’assureur.
En cas de récupération de la part du régime de protection sociale, à la suite d’un contrôle de praticien effectué après un remboursement, l’assureur se réserve le droit de récupérer toutes prestations indûment réglées à l’adhérent ou ayant droit, au titre du contrat.
L'adhérent ou ayant droit qui, intentionnellement, fournit de faux renseignements ou use de documents faux ou dénaturés à l’occasion d’une demande de règlement, perd tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.
Titre 3 - Autres indemnités
Article 7 - Naissance
En cas de naissance d’un enfant de l’adhérent, sous réserve que cet enfant soit inscrit au contrat au plus tard dans les deux mois qui suivent sa naissance, l’assureur verse une indemnité sur présentation de l'acte de naissance de l’enfant.
Le montant de cette indemnité est fixé à l’article 10, dans le
cadre de la formule retenue.
Article 8 - Cure thermale
Pour chaque cure thermale prise en charge par le régime de protection sociale, l’assureur verse une indemnité sur présentation des justificatifs des frais d’hébergement et/ou de transport relatifs à la cure considérée, restant à la charge de l’adhérent ou de son ayant droit inscrit au contrat, après remboursement du régime de protection sociale et, le cas échéant, de l’assureur au titre du Titre 2 ci-avant.
Cette indemnité est limitée, en tout état de cause, au montant de ces frais demeurant à charge, avec un maximum fixé à l’article 10 dans le cadre de la formule retenue.
Article 9 - Allocation d’obsèques
Cette garantie a pour objet de verser une allocation en cas de décès d’un adhérent ou ayant droit inscrit au contrat.
Le montant de l’allocation sont indiqués à l’article 10, dans le
cadre de la formule retenue.
Le montant de l’allocation versé par l’assureur est éventuellement limité selon les dispositions du paragraphe 2.2) ci-dessous.
En tout état de cause, le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent et les enfants à charge âgés d’au moins 12 ans ne pourront être pris en considération pour l’application de cette garantie qu’à la condition expresse qu’à la date de son décès l’ayant droit considéré ait été effectivement inscrit au contrat pour bénéficier également des autres garanties prévues par le contrat.
Il est précisé qu’aucune allocation ne peut être versée en cas de
décès d’un enfant de moins de 12 ans.
• Formalités à accomplir en cas de sinistre : Le décès doit être déclaré à l’assureur le plus rapidement possible en lui adressant les pièces justificatives nécessaires au règlement, notamment :
• un extrait de l’acte de décès,
• tout document prouvant l’identité et la situation de famille,
• un justificatif du paiement des frais d’obsèques.
• Mode de règlement de la prestation L’allocation garantie est
versée :
• en cas de décès de l’adhérent : au conjoint ou partenaire, à défaut et dans la limite du montant des frais d’obsèques réellement engagés, à la personne ayant supporté les frais d’obsèques,
• en cas de décès du conjoint, partenaire ou concubin ou d’un enfant : à l’adhérent,
• en cas de décès simultanés de ses ayants droit inscrits au contrat et de l’adhérent lui-même : dans la limite du montant des frais d’obsèques réellement engagés, à la personne ayant supporté les frais d’obsèques.
Titre 4 - Formules de garanties - Montant des prestations
Article 10 - Formules de garanties - Montant des prestations
Les prestations versées par l’assureur dans le cadre de la formule retenue par l’adhérent, tant pour lui-même que pour l’ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat, indiquées dans le tableau ci-après sont exprimés y compris les remboursements du régime de protection sociale.
En conséquence, les prestations versées par l’assureur ne s’ajoutent pas à celles du régime de protection sociale.
Les prestations versées, cumulées à celles du régime de protection sociale, sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par l’adhérent ou par ses ayants droit.
Base de remboursement ru régime de protection sociale monégasque (ou français pour les ayants droit relevant d’un régime
français de Sécurité sociale) telle que définie à l’article 2.
Frais réellement engagés par l’adhérent ou ayant droit assuré sous déduction du remboursement du régime de protection sociale. Salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur lors de l’évènement ouvrant droit aux prestations. Il est fixé à 3 311,00 € pour l’année 2018 et évolue chaque année. Ainsi, 1 % PMSS est égal à 33,11 € au 1er janvier 2018. Il peut être consulté sur le site de la Sécurité sociale xxx.xxxxxxxx-xxxxxxx.xx, Rubrique de la Sécurité sociale en chiffres – Principaux barèmes.
Régime de protection sociale
Ticket modérateur tel que défini à l’article 2.
BR :
FR : PMSS :
RO :
TM :
SIGNIFICATION DES ABRÉVIATIONS
Tableau des garanties
DÉSIGNATION DES ACTES | MONTANT DES PRESTATIONS 100 % FR LIMITÉS À | |||||
FORMULE 1 (n°757/074687) | FORMULE 2 (n°757/074688) | FORMULE 3 (n°757/074974) | FORMULE 4 (n°757/074975) | FORMULE 5 (n°757/074976) | FORMULE 6 (n°757/074977) | |
OASSURANCES MALADIE ET MATERNITÉ HOSPITALISATION (*) Frais de séjour : Honoraires – Actes de chirurgie : Frais d’hospitalisation à l’étranger Forfait hospitalier : Chambre particulière en cas d’hospitalisation d’une personne garantie, par jour : dans la limite de 30 jours par hospitalisation, en psychiatrie et en maison de repos Lit d’accompagnant d’un enfant âgé de moins de 14 ans garanti par le contrat, par jour : dans la limite de 30 jours par hospitalisation Frais de transport en véhicule sanitaire pris en charge par le RO : | ||||||
100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % FR 35 € 15 € 100 % BR | 100 % BR 120 % BR 120 % BR 100 % FR 45 € 15 € 120 % BR | 100 % BR 150 % BR 150 % BR 100 % FR 80 € 15 € 150 % BR | 100 % BR 200 % BR 200 % BR 100 % FR 120 € 15 € 200 % BR | 100 % BR 300 % BR 300 % BR 100 % FR 130 € 15 € 300 % BR | 100 % BR 400 % BR 400 % BR 100 % FR 150 € 15 € 400 % BR | |
(*) Les frais annexes (téléphone, télévision, etc.) ne sont en aucun cas pris en charge par l’assureur | ||||||
SOINS COURANTS Consultations/Visites médicales Généralistes ou Spécialistes : Radiologie - Imagerie médicale - Prescriptions et actes de spécialités - Petite chirurgie : Biologie médicale : Auxiliaires médicaux Autres actes techniques pris en charge par le RO: Orthopédie - Appareillage - Prothèses médicales (hors prothèses auditives) : Prothèses auditives pris en charge par le RO par personne assurée et par an : Médecine douce réglementée (ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, homéopathie, psychomotricité, sophrologie, podologie, pédicurie, sexologie, etc…) par personne assurée et par an : Frais de transport en véhicule sanitaire pris en charge par le RO : | ||||||
100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Non garanti 100 % BR | 120 % BR 120 % BR 120 % BR 120 % BR 120 % BR 120 % BR 120 % BR 80 € 120 % BR | 150 % BR 150 % BR 150 % BR 150 % BR 150 % BR 150 % BR 150 % BR 100 € 150 % BR | 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR 125 € 200 % BR | 300 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 250 % BR + 250 € 150 € 300 % BR | 400 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR 300 % BR + 250 € 200 € 400 % BR | |
PHARMACIE Frais pharmaceutiques et homéopathie pris en charge par le RO : Frais pharmaceutiques prescrits médicalement non pris en charge par le RO, par personne assurée et par an : | ||||||
100 % BR Non garanti | 100 % BR 50 € | 100 % BR 50 € | 100 % BR 50 € | 100 % BR 50 € | 100 % BR 50 € | |
DENTAIRE Soins dentaires – Inlays/Onlays Prothèses dentaires prises en charge par le RO : Prothèses dentaires non prises en charge par le RO par personne assurée et par an (*) BRR : Base de remboursement reconstituée fixée à 253 € (107,50 € si RO français) : Plafond Prothèses dentaires par personne assurée et par an : - 1ère et 2ème année d’inscription au contrat - à compter de la 3ème année d’inscription au contrat Orthodontie prise en charge par le RO : Orthodontie non prise en charge par le RO par personne assurée et par semestre (*) BRR : Base de remboursement reconstituée fixée à 455,40 € (193,50 € si RO français) : Implantologie non prise en charge par le RO, par personne assurée et par an : | ||||||
100 % BR 100 % BR 100 % BRR(*) 100 % BR 100 % BRR(*) Non garanti | 100 % BR 150 % BR 150 % BRR(*) 120 % BR 100 % BRR(*) 150 € | 100 % BR 200 % BR 200 % BRR(*) 800 € 1 000 € 150 % BR 150 % BRR(*) 200 € | 120 % BR 250 % BR 250 % BRR(*) 1 000 € 1 500 € 200 % BR 200 % BRR(*) 250 € | 150 % BR 300 % BR 300 % BRR(*) 1 200 € 2 000 € 300 % BR 300 % BRR(*) 300 € | 200 % BR 400 % BR 400 % BRR(*) 1 500 € 3 000 € 400 % BR 400 % BRR(*) 400 € | |
Tableau des garanties (suite)
DÉSIGNATION DES ACTES | MONTANT DES PRESTATIONS 100 % FR LIMITÉS À | |||||
FORMULE 1 (n°757/074687) | FORMULE 2 (n°757/074688) | FORMULE 3 (n°757/074974) | FORMULE 4 (n°757/074975) | FORMULE 5 (n°757/074976) | FORMULE 6 (n°757/074977) | |
OPTIQUE | ||||||
Verres, Monture et Lentilles correctrices | ||||||
prises en charge ou non par le RO par | ||||||
personne assurée et par an : | 100 % BR | 120 % BR + 100 € | 150 % BR + 150 € | 200 % BR + 200 € | 300 % BR + 300 € | 400 % BR + 400 € |
Chirurgie réfractive, par œil : | Non garanti | Non garanti | Non garanti | 150 € | 175 € | 200 € |
0 PRÉVENTION Actes de prévention pris en charge par le RO : • Vaccins, traitements d’aide au sevrage tabagique, moyens contraceptifs, densitométrie osseuse et consultation diététique, prescrits médicalement non pris en charge par le RO, par personne assurée et par an : | ||||||
100 % du remboursement prévu au paragraphe 1 ci-avant pour l’acte concerné | ||||||
Non garanti | 50 € | 50 € | 50 € | 50 € | 50 € | |
• Moyens contraceptifs prescrits médicalement non pris en charge par le RO et préservatifs, par personne assurée et par an : | Non garanti | 20 € | 20 € | 20 € | 20 € | 20 € |
Œ AUTRES INDEMNITÉS (sur présentation de justificatifs des frais engagés) Naissance (indemnité par enfant si l’enfant est inscrit au contrat dans les 2 mois suivants la naissance) : Cure thermale prise en charge par le RO avec un supplément par personne assurée et par an de : | ||||||
180 € 100 % BR | 180 € 100 % BR | 180 € 100 % BR | 180 € 100 % BR | 180 € 100 % BR | 180 € 100 % BR | |
Non garanti | 100 € | 150 € | 200 € | 250 € | 300 € | |
Allocation d'obsèques Indemnité en cas de décès de l’adhérent Indemnité en cas de décès du conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent garanti par le contrat Indemnité en cas de décès d’un enfant à charge âgé de 12 ans au moins garanti par le contrat | 500 € 500 € 500 € | 500 € 500 € 500 € | 500 € 500 € 500 € | 750 € 750 € 750 € | 1 000 € 1 000 € 1 000 € | 1 500 € 1 500 € 1 500 € |
º ASSISTANCE | INCLUS | |||||
Titre 5 – Exécution du contrat
Article 11 – Référence légale
Le contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative est régi par le code des assurances et notamment ses articles L141-1 et suivants. Le contrat relève de la branche 2 (Maladie) de l’article R321-1 du code des assurances. Le contrat est constitué de la présente notice d’information valant conditions générales ainsi que du certificat d'adhésion. Les déclarations de l’adhérent servent de base à l'application des garanties.
Prescription : En application de l’article L114-1 du code des assurances, toutes actions dérivant du contrat sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là.
En application de l’article L114-2 du code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de celle-ci. Elles sont énumérées aux articles 2240 et suivants du code civil.
Il s’agit notamment de :
• la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel on prescrit (article 2140 du code civil) ;
• une demande en justice, même en référé, jusqu’à l’extinction de l’instance. Il en est de même lorsque la demande en justice est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé par l’effet d’un vice de procédure (articles 2241 et 2242 du code civil). L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est définitivement rejetée (article 2143 du code civil) ;
• un acte d’exécution forcée ou une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d’exécution (article 2144 du code civil).
La prescription est également interrompue par :
• la désignation d’experts à la suite d’une demande de
prestations ;
• l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception, adressée par l’assureur à l’adhérent en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par l’adhérent ou le bénéficiaire à l'assureur en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Renonciation : En application de l’article L112-9 du code des assurances, l’adhérent a la faculté de renoncer à son adhésion au contrat par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter de la date de l’envoi de son certificat d’adhésion au contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Cette renonciation doit reproduire le texte suivant :
« Je soussigné(e) déclare renoncer expressément à mon adhésion au contrat Complémentaire santé N° » N° 0757/074687, N° 0757/074688, N° 0757/074974, N° 0757/074975, N°
0757/074976 et N° 0757/074977 et demande le remboursement de la cotisation versée dans les conditions définies par l’article L112- 9 du code des assurances. » (Date et signature)
L’exercice du droit de renonciation dans le délai prévu au premier alinéa entraîne la résiliation de l’adhésion au contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée mentionnée au même alinéa par l’assureur. Dès lors que l’adhérent a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation. En cas de renonciation, l’adhérent ne peut être tenu qu’au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu’à la date de résiliation.
L’assureur est tenu de lui rembourser le solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Toutefois, l’intégralité de la cotisation reste due à l’assureur si le droit de renonciation est exercé alors qu’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont l’adhérent n’a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.
Article 12 - Date d'effet - Durée et renouvellement du contrat
Le contrat conclu entre l’association et l’assureur a pris effet le 1er janvier 2018. Il est souscrit pour une première période se terminant le 31 décembre 2018. Il se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement.
Le contrat peut être modifié, à effet du 1er janvier d’un exercice, d’un commun accord entre l’assureur et l’association contractante.
Dans ce cas, l’adhérent sera préalablement informé, dans les conditions de l’article 13, des changements modifiant ses droits et obligations au titre du contrat.
Article 00 - Xxxxxxxx des membres de l’association contractante
1) ADHÉSION
L'adhésion au contrat est réservée aux membres de l'association contractante tels que définis à l’article 2, demandant à adhérer au contrat.
2) CONDITIONS D’ADHÉSION
Pour adhérer au contrat le membre de l'association contractante défini ci-dessus doit être âgé de moins de 75 ans et remplir une demande d'adhésion comportant une autorisation de prélèvement, par laquelle il fournit les renseignements concernant la formule de garanties demandée et les personnes à garantir au titre de l’adhésion.
En outre, s’il est âgé de 70 ans et plus, il ne peut en aucun cas
demander à souscrire aux formules 5 et 6.
Il doit en parallèle fournir :
• son code IBAN pour le versement des prestations et le prélèvement des cotisations le cas échéant,
• l’attestation d’assuré social de l’adhérent et celle de ses ayants
droit inscrits au contrat.
La personne dont l'adhésion au contrat est acceptée est ci-après dénommée « adhérent ».
L'adhésion est constatée par l'émission d'un certificat d'adhésion au contrat indiquant notamment :
• la date d'effet de l'adhésion,
• les ayants droit inscrits à l’adhésion,
• la formule de garanties souscrite,
• le taux de cotisation correspondant.
3) DATE D'EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE L'ADHÉSION L'adhésion prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion. Sous réserve des dispositions prévues au paragraphe 3 de l'article 20 et à l’article 21, l’adhésion :
• est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l'année au cours de laquelle elle a pris effet,
• se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement.
Elle prend fin en cas de résiliation exprimée conformément aux dispositions prévues ci-dessus ainsi qu'à celle de l’article 17.
Les modifications convenues entre l’association contractante et l’assureur pourront prendre effet en cours d’exercice, à effet du 1er jour d’un mois civil et donner lieu à l’émission par l’assureur d’un avenant au contrat.
Il est précisé que dans ce cas, l’association contractante est tenue d’informer ses adhérents des modifications qu’il est prévu d’apporter à leurs droits et obligations dans les conditions et délais prévus à l’article 18.
Article 14 - Personnes garanties
Selon le choix de l’adhérent et sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, les garanties du contrat sont accordées :
• à l'adhérent et, sous réserve qu’il soit également inscrit à l’adhésion au contrat et que la cotisation nécessaire à sa prise en charge soit payée à l’assureur, à son conjoint, partenaire ou concubin tel que défini à l’article 2,
• aux enfants à charge de l’adhérent au sens de l’article 2, sous réserve que les enfants considérés soient chacun individuellement inscrits au contrat et que les cotisations nécessaires à leur prise en charge soient payées à l’assureur.
L’inscription à l’adhésion au contrat des ayants droit de l’adhérent (conjoint, partenaire du PACS ou concubin et enfants à charge) est laissée, et ce pour chacun d’entre eux individuellement, au libre choix de l’adhérent.
Celui-ci peut en conséquence demander l’inscription de certains ou de l’ensemble de ses ayants droit et les modifier, postérieurement à son adhésion au contrat, dans les conditions définies au paragraphe 3 de l'article 16 ci-après.
Seuls seront pris en compte les ayants droit nominativement inscrits à l’adhésion au contrat sous réserve, en outre, que la (ou les) cotisation(s) nécessaire(s) à leur prise en charge soi(en)t payée(s) à l’assureur.
Article 15 - Formules de garanties
Le contrat Complémentaire santé prévoit 6 formules de garanties. Chaque adhérent souscrit, tant pour lui-même que pour l’ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, la formule de son choix.
Toutefois, il n’est pas possible pour un nouvel adhérent âgé de
70 ans et plus d’opter pour les Formules 5 et 6.
Le choix de la formule de garanties applicable tant pour lui- même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat doit être effectué par chaque adhérent lors de son adhésion au contrat et devra être indiqué sur le bulletin individuel d’affiliation complété et signé par l’adhérent.
Ultérieurement, l’adhérent conserve la possibilité de changer de formule de garanties, tant pour lui-même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat :
• à effet du 1er janvier de chaque année sous réserve d’en faire la demande à l’assureur 2 mois au moins avant cette date.
• en cas de changement de situation de famille (en cas de mariage, conclusion d’un PACS, concubinage, divorce, rupture du PACS ou cessation du concubinage, décès du conjoint, partenaire du PACS ou concubin, naissance d’enfant…) sous réserve de déclarer ce changement de situation de famille et d’indiquer à l’assureur la nouvelle formule de garanties retenue dans un délai de 2 mois suivant la date du changement de situation de famille.
Pour toute demande de modification, l’adhérent devra compléter et signer un nouveau bulletin fourni par l’assureur sur lequel il indiquera la nouvelle formule de garanties et le cas échéant la (ou les) modifications de sa situation de famille.
2) PRISE D'EFFET DES GARANTIES
Les garanties prennent effet pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date d’adhésion au contrat et/ou d’inscription à celle- ci, telles que prévues ci-dessus.
Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l’adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées au titre d'actes prescrits à compter de la date d'effet des garanties.
3) CHANGEMENT DE FORMULE DE GARANTIES OU DE CATÉGORIE
L'adhérent peut demander en cours d'adhésion :
En outre, :
▪ la modification de la formule de garanties ne peut intervenir qu’après deux années consécutives d’adhésion à une même formule, sauf en cas de changement de situation de famille dans les conditions exposées à l’article 15,
▪ tout changement de la formule de garanties à la baisse est définitif et l’adhérent ne pourra plus demander à modifier sa formule de garanties ultérieurement, sauf en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées à l’article 15.
• à changer sa formule de garanties à effet du 1er janvier d'un exercice comme il est prévu à l'article 15, moyennant un préavis de 2 mois et sous réserve d’être âgé d’au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande.
En tout état de cause, dans tous les cas, l’adhérent et l’ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat doivent bénéficier de la même formule de garanties.
Si les délais de 2 mois ci-dessus ne sont pas respectés ou si le nouveau choix exprimé par l’adhérent est irrecevable, l’adhérent et ses ayants droit inscrits au contrat continueront à bénéficier de la formule de garanties précédemment retenue.
Toute modification de la formule de garanties donnera lieu à l'établissement d'un nouveau certificat d'adhésion au contrat.
Article 16 - Prise d'effet de l’inscription au contrat et des
garanties
1) PRISE D'EFFET DE L’INSCRIPTION AU CONTRAT
En ce qui concerne l’adhérent, l’inscription prend effet à la même date que l’adhésion au contrat.
L'inscription des ayants droit prend effet :
• à la même date que l’adhésion au contrat de l’adhérent lui- même, lorsqu’il demande l’inscription des intéressés concomitamment à sa propre adhésion au contrat,
• au jour de la naissance d'un enfant, dans la mesure où la demande d’inscription au contrat intervient au plus tard dans les 2 mois qui suivent la naissance,
• au jour de la modification de la situation matrimoniale de
l’adhérent (mariage, conclusion d’un Pacte Civil de Solidarité...),
• au terme normal d'une garantie antérieure couvrant les ayants droit,
sous réserve dans ces deux derniers cas, que cette modification ait été portée à la connaissance de l'assureur dans un délai de deux mois suivant la date de la modification,
• au 1er janvier suivant dans les autres cas ou lorsque les délais de deux mois précités n’auront pas été respectés,
• et en outre, en cas de demande ultérieure de rattachement
d’un ayant droit, dans les conditions du paragraphe 3 ci-après.
• à modifier ses ayants droit inscrits au titre de l’adhésion. Ce
Il est précisé que :
▪ le changement de la formule de garanties n’est possible qu’après deux années consécutives d’adhésion à une même formule, sauf en cas de changement de situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus,
▪ tout changement de la formule de garanties à la baisse est définitif et l’adhérent ne pourra plus demander à modifier sa formule de garanties ultérieurement, sauf en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus,
▪ tout adhérent âgé de 70 ans et plus ne peux plus opter pour les Formules 5 et 6.
changement prendra effet :
- dans les conditions prévues au paragraphe 1) ci-avant en cas
d’inscription d’un nouvel ayant droit,
- dans les conditions prévues à l’article 17 en cas de radiation
d’un ayant droit.
Article 17 - Cessation de l'adhésion et des garanties
1) CESSATION DE L'ADHÉSION
Une fois admis au contrat, l’adhérent ne peut en être exclu contre son gré tant qu’il fait partie du groupe assuré, sauf en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi et à la condition que les cotisations soient réglées. L'adhésion au contrat cesse pour chaque adhérent :
• au 31 décembre de l’année au cours de laquelle il aura demandé la cessation de son adhésion au contrat, sous réserve que la résiliation ait été notifiée à l’assureur par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant cette date,
• à la date de résiliation du contrat,
• à la date à laquelle il cesse d’être membre de l’association contractante, cette dernière devant en aviser l’assureur dans un délai d’un mois,
• s’il bénéficie à titre obligatoire d’un régime complémentaire d’entreprise, de même nature, le dernier jour du mois civil au cours duquel il en a apporté la preuve à l’assureur,
• à la date à laquelle il cesse de bénéficier de son régime de protection sociale,
• dans les conditions prévues au 3 de l’article 20 si les cotisations le concernant ne sont pas réglées.
Toutefois, à la date de résiliation du contrat, l’assureur proposera à l’adhérent un contrat de maintien individuel de garanties, moyennant le paiement de la cotisation indiquée par l’assureur.
2) CESSATION DES GARANTIES
Les garanties du contrat prennent fin pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date de la cessation de l'adhésion, telle qu'elle est prévue ci-dessus.
Il est précisé que les garanties cessent en tout état de cause pour les ayants droit de l'adhérent inscrits à l’adhésion au contrat :
• au dernier jour du mois au cours duquel la radiation d’un ayant droit aura été demandée, étant précisé que toute radiation d’un ayant droit est définitive,
• pour son conjoint, partenaire ou concubin, s’il bénéficie à titre obligatoire d’un régime complémentaire d’entreprise, de même nature, le dernier jour du mois civil au cours duquel il en a apporté la preuve à l’assureur,
• à la date de cessation du paiement des cotisations les concernant
dans les conditions prévues au 3 de l’article 20,
• à la date de cessation de l’adhésion au contrat de l’adhérent. Toutefois, cette disposition n’est pas applicable en cas de décès de l’adhérent, son conjoint, partenaire ou concubin survivant pouvant demander à acquérir la qualité d’adhérent au contrat, sous réserve d’en faire la demande à l’assureur dans les 2 mois suivant la date du décès de l’adhérent.
En outre, les garanties cessent au plus tard :
• Pour le conjoint : à la date du jugement définitif en cas de divorce ou de séparation judiciaire,
• ou pour le partenaire : à la date de rupture du PACS,
• ou pour le concubin : à la date à laquelle cesse le concubinage.
• Pour les enfants : dès qu’ils cessent d’être à charge au sens du contrat et, au plus tard, à la fin de l’année au cours de laquelle ils atteignent leur 21e anniversaire ou leur 28e anniversaire s’ils poursuivent leurs études ou s’ils sont en contrat d’apprentissage. Toutefois, les enfants handicapés continuent à être garantis tant qu’ils bénéficient des allocations légales d’adultes handicapés.
Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l’adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées antérieurement à la date de cessation des garanties.
En outre :
- la prise en charge par l’assureur des frais relatifs aux cures thermales cesse en tout état de cause à la date du 70ème anniversaire de l’adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin,
- la garantie Allocation d'obsèques cesse en tout état de cause à la date du 75ème anniversaire de l’adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin.
Article 18 - Information des adhérents
Les conditions générales établies par l'assureur valent notice d'information et sont remises à l'adhérent avec le certificat d'adhésion prévu à l'article 13.
Il incombe à l'association contractante d'informer par écrit les adhérents des modifications éventuelles qui seraient apportées à leurs droits et obligations, conformément à l'article L141-4 du code des assurances, 3 mois au minimum avant la date prévue pour leur entrée en vigueur.
Article 19 – Réclamation(s) – Médiation – Protection des données personnelles Vie privée
1) RÉCLAMATION(S) - MÉDIATION
En cas de difficultés dans l'application du contrat, il est recommandé de consulter SUISSCOURTAGE SAM.
Si un différend persistait après réponse, la réclamation pourrait être adressée à :
En dernier lieu, l’intéressé pourra recourir à la Médiation de l’assurance.
Médiation de l’assurance - XXX 00000 - 00000 Xxxxx xxxxx 00 xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xxx
Si l’avis de la Médiation de l’assurance ne le satisfait pas, l’intéressé pourra éventuellement saisir la justice.
Les modalités de traitement des réclamations peuvent être consultées sur le site internet xxx.xxx-xxxxxxxxxxxx.xx à la rubrique « Mentions légales ».
2) PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES - VIE PRIVÉE
Les données personnelles concernant les adhérents (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) sont traitées dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée et des normes édictées par la CNIL. Leur traitement est nécessaire à la passation, la gestion et l’exécution du contrat et des garanties, à la gestion des relations commerciales et contractuelles, à la gestion du risque de fraude ou à l’exécution de dispositions légales, réglementaires ou administratives en vigueur, selon finalités détaillées ci-dessous. Droits d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition : Les personnes précitées disposent, en justifiant de leur identité, d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition sans frais, en s’adressant à l’assureur.
Concernant les données de santé, ces droits s’exercent par courrier postal auprès du médecin conseil de l’assureur.
Passation, gestion, exécution des contrats et gestion commerciale des clients et prospects : Les données concernant les adhérents (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) sont nécessaires à la gestion des relations commerciales et contractuelles.
Ces informations sont destinées, dans la limite de leurs attributions, au conseiller ou contact habituel, aux services de l’assureur en charge de la gestion commerciale ou de la passation, gestion et exécution des contrats de chacune de vos garanties et à ses délégataires, intermédiaires, mandataires, prestataires et sous-traitants, ou aux autres entités du Groupe Groupama dans le cadre de l’exercice de leurs missions.
Elles peuvent également être transmises s’il y a lieu aux organismes d’assurance des personnes impliquées ou offrant des prestations complémentaires, aux coassureurs, réassureurs, organismes professionnels et fonds de garanties, ainsi qu’à toutes personnes intervenant au contrat tels qu’avocats, experts, auxiliaires de justice et officiers ministériels, curateurs, tuteurs, enquêteurs, professionnels de santé, Médecins-conseils et personnel habilité, aux organismes sociaux lorsqu’ils interviennent dans le règlement des sinistres et prestations ou lorsque l’assureur offre des garanties complémentaires à celles des régimes sociaux.
Groupama Gan Vie - Service Réclamations XXX 00000 - 00000 Xxxxxx Xxxxx 0 xxxxxxx.xxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx
Des informations concernant les adhérents peuvent également être transmises à toutes personnes intéressées au contrat (bénéficiaire du contrat, et leurs ayants droit et représentants ; aux bénéficiaires d’une cession ou d’une subrogation des droits relatifs au contrat ; et s’il y a lieu aux responsables et leurs mandataires, aux tiers intéressés à l’exécution du contrat), ainsi qu’à toutes personnes habilitées au titre de Tiers Autorisés (juridictions, arbitres, médiateurs, ministères concernés, autorités de tutelle et de contrôle et tous organismes publics habilités à les recevoir ainsi qu’aux services en charge du contrôle tels les commissaires aux comptes, auditeurs ainsi que services en charge du contrôle interne).
L’intéressé recevra un accusé réception de sa réclamation dans un délai de 10 jours ouvrables suivant sa réception. Celle-ci sera traitée dans les 2 mois au plus. Si tel n’est pas le cas, le demandeur en sera informé.
Lutte contre la fraude à l’assurance : L’adhérent (ou toute personne partie ou intéressée au contrat) est également informé que l’assureur met en œuvre un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de leur dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service proposés par les entités du Groupe Groupama. Dans ce cadre, des données personnelles concernant les adhérents (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) peuvent être traitées par toutes personnes habilitées intervenant au sein des entités du Groupe Groupama dans le cadre de la lutte contre la fraude. Ces données peuvent également être destinées au personnel habilité des organismes directement concernés par une fraude (autres organismes d’assurance ou intermédiaires ; organismes sociaux ou professionnels ; autorités judiciaires, médiateurs, arbitres, auxiliaires de justice, officiers ministériels ; organismes tiers autorisés par une disposition légale et, le cas échéant, les victimes d’actes de fraude ou leurs représentants). Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme : Pour répondre à ses obligations légales, l’assureur met en œuvre des traitements de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l’application de sanctions financières.
Communication institutionnelle et fonctionnement des instances : Du fait de la qualité de membre de l’association contractante de l’adhérent, certaines données peuvent être utilisées pour lui adresser des communications institutionnelles, des convocations aux assemblées générales légalement prévues, ainsi que tous documents nécessaires à la gestion des différentes instances (ex : statuts, délibérations…), par courrier postal ou par voie de communication électronique (email, SMS/MMS….).
Il peut s’opposer à tout moment à la transmission de communications institutionnelles. Il peut également s’opposer à la transmission par voie électronique des convocations aux assemblées générales (sauf si statutairement prévu), ainsi qu’aux documents nécessaires à la gestion des instances.
Dans ce cas, ces convocations légalement prévues lui seront transmises par courrier postal, et les documents utiles à la gestion des instances pourront être transmis soit par courrier, soit par tout autre canal (consultation sur site…).
Enregistrements téléphoniques : Dans le cadre de ses relations avec l’assureur, l’adhérent (ou toute personne partie ou intéressée au contrat) peut être amené à téléphoner à l’assureur. L’assureur informe les personnes concernées que leurs appels téléphoniques peuvent être enregistrés afin de s’assurer de la bonne exécution de ses prestations à leur égard et plus généralement faire progresser la qualité de service. Ces enregistrements sont destinés aux seuls services de l’assureur en charge de l’appel considéré. Si l’adhérent (ou toute personne partie ou intéressée au contrat) a été enregistré et souhaite écouter l’enregistrement d’un entretien, il peut en faire la demande selon les modalités décrites ci-dessus (voir rubrique
« Droit d‘accès, de rectification, de suppression et d’opposition »).
Recueil et traitement des données de santé : Toute personne assurée accepte expressément le recueil et le traitement des données concernant sa santé. Nécessaires à la gestion du contrat et des garanties, ces données sont traitées dans le respect des règles de confidentialité médicale. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur ou d’entités du Groupe Groupama en charge de la gestion des garanties, à son service médical ou aux personnes internes ou externes habilitées spécifiquement (notamment ses délégataires ou experts médicaux).
Ces informations peuvent également être utilisées au titre de la lutte contre la fraude par des personnes habilitées. Si l’adhérent ou l’ayant droit utilise la carte Vitale, il autorise le professionnel de santé à adresser à l’assureur un relevé d’information pour permettre la mise en œuvre des prestations du contrat. Il autorise également l’échange d’informations avec son régime de protection sociale à la seule fin du traitement des prestations.
Transfert d’informations hors de l’Union européenne : Des données à caractère personnel concernant l’adhérent (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) peuvent faire l’objet de transferts vers des pays situés hors Union européenne, ce dont les intéressés sont informés par les présentes dispositions et qu’ils autorisent de manière expresse. Ces transferts sont réalisés dans le cadre de l’exécution du contrat et des relations avec l’assureur, du respect d’obligations légales ou réglementaires, de la gestion d’actions ou contentieux permettant notamment à l’assureur d’assurer la constatation, l’exercice ou la défense de ses droits en justice ou pour les besoins de la défense des personnes concernées (selon exceptions visées à l’article 69 de la loi Informatique et Libertés). Ces transferts s’effectuent conformément aux exigences légales, aux directives de la Commission Européenne et de la CNIL, et peuvent, le cas échéant, faire l’objet d’encadrements juridiques spécifiques par l’assureur (ou les entités du Groupe Groupama) pour garantir un niveau suffisant de protection des données à caractère personnel.
Ces informations (strictement limitées), sont destinées aux seuls destinataires susceptibles d’intervenir dans le cadre des finalités prévues aux présentes conditions générales et décrites ci-dessus. Études, Statistiques : Des données à caractère personnel concernant l’adhérent (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) sont également susceptibles d’être utilisées et exploitées par l’assureur et les entités du Groupe Groupama (ou leurs sous-traitants) à des fins statistiques ou d’études, en vue notamment de faire évoluer leurs offres de produits et services, de personnalisation de ses relations avec les personnes considérées, de mieux connaître le marché et la concurrence ou d’innovations. Ces données peuvent être associées, combinées ou inclure des données personnelles concernant l’adhérent (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) collectées automatiquement ou communiquées par les intéressé(e)s eux-(elles-)même lors de leur navigation sur le site internet de l’assureur, de l’usage de certaines fonctionnalités de ce site ou de l’application mobile de l’assureur (et ce conformément aux politiques « vie privée et données personnelles » et « cookies » de l’assureur accessibles sur son site internet ou prévues aux Conditions Générales d’Utilisation de ce site ou de son application mobile). Elles peuvent également être combinées avec des données statistiques ou agrégées issues de différentes sources internes ou externes.
L’ensemble des données à caractère personnel sont traitées dans le respect des réglementations en vigueur, et notamment celles relatives au respect de la vie privée et à la protection des données à caractère personnel. Ces mentions informatives sont visualisables à tout moment sur le site internet de l’assureur et actualisées en fonction des évolutions de la réglementation en vigueur (rubrique « Mentions légales »).
Contacts dans le cadre de la protection des données personnelles
Groupama Gan Vie - Direction des Risques et Conformité - Correspondant Informatique et Libertés
Immeuble West Park 2 - 0 xxxxxxxxx Xxxxxx - 00000 XXXXXXXX xxxxxxxxxxxxx.xxxx@xxxxx.xx
Gan Eurocourtage, en sa qualité de distributeur, informe les adhérents et leurs ayants droit que leurs appels téléphoniques peuvent être enregistrés.
Les conditions d'accès à ces enregistrements sont identiques à celles applicables par l'assureur.
Dans le cadre des garanties d’assistance : La mise en œuvre des garanties d'assistance prévues au contrat peut nécessiter le recueil et le traitement de données de santé par Mutuaide Assistance. Ces informations sont exclusivement destinées aux médecins de l'assisteur et à ses gestionnaires habilités. Certaines données strictement nécessaires à la mise en œuvre des prestations d'assistance sont susceptibles de faire l'objet de transferts hors Union Européenne dans l'intérêt de la personne concernée (dans le cadre de séjours ou voyages dans le monde entier).
€ Titre 6 - Cotisation
Article 20 - Cotisation
1) FIXATION ET PAIEMENT
Les garanties de l’adhésion sont accordées moyennant le paiement d’une cotisation annuelle déterminée :
- en euros,
- par personne assurée (adhérent et chacun des ayants droit
inscrit à l’adhésion),
- en fonction de l’âge (calculé par différence de millésime) à la date de l’adhésion au contrat et de chaque renouvellement annuel de celle-ci (tarif à l’âge atteint) de chaque personne assurée,
- et selon la formule de garanties retenue identique pour
l’ensemble des personnes assurées.
La cotisation est payable d’avance et selon le choix de l’adhérent, mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement.
La première année d’adhésion, un prorata sera calculé sur la période comprise entre le 1er jour de l'adhésion et l'échéance suivante.
Toute taxe ou imposition qui deviendrait applicable au contrat et dont la récupération ne serait pas interdite, serait mise à la charge de l’adhérent et payable en même temps que la cotisation.
€ Titre 7 - Révision
Article 00 - Xxxxxxxx
Les garanties sont définies en prenant en considération la réglementation actuelle du régime de protection sociale.
Si ultérieurement une nouvelle réglementation ou des dispositions prises par l'UNCAM en application des dispositions législatives ou réglementaires alors en vigueur entraîne(nt) une modification des engagements de l’association contractante et de l’assureur, l’assureur procédera à l'ajustement de la cotisation.
Si l’adhérent ne donne pas suite à la proposition de l’assureur ou refuse expressément la nouvelle cotisation, l’assureur peut résilier son adhésion au contrat, 10 jours après notification par lettre recommandée.
Les adhérents acceptent expressément le recueil et le traitement de données de santé dans ce cadre.
Tout appel téléphonique passé dans le cadre de la mise en œuvre des garanties d'assistance sera systématiquement enregistré sur les plates-formes de Mutuaide Assistance aux fins d'assurer une parfaite exécution des prestations.
Le droit d'accès à ces enregistrements s'effectue directement auprès de Mutuaide Assistance (voir adresse dans l’annexe jointe).
2) AJUSTEMENT ANNUEL
La cotisation afférente aux garanties du contrat est révisée au 1er janvier de chaque année en fonction du taux d’accroissement annuel de la consommation médicale des comptes nationaux de la Santé et des résultats techniques (rapport « sinistres à cotisations ») du contrat ou du groupe de contrats auquel il appartient. À compter du jour où il a connaissance d’une majoration des taux de cotisation, l’adhérent aura la possibilité de résilier son adhésion au contrat dans un délai de 30 jours. À cet effet, l’adhérent adressera une lettre recommandée à l’assureur. Un mois après l’envoi de cette lettre, l’adhésion au contrat sera résiliée. Toutefois, l’adhérent pourra demander que cette résiliation devienne effective au 31 décembre de l’année en cours à 24 heures.
3) DÉFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION PAR L’ADHÉRENT En application des dispositions de l’article L113-3 du code des assurances, toute cotisation exigible reste due et peut être recouvrée par tout moyen de droit.
En application des dispositions de l’article L141-3 du code des assurances, l’association contractante doit, au plus tôt dix jours après la date d’échéance d’une cotisation impayée, adresser à l’adhérent une lettre recommandée de mise en demeure.
La lettre stipulera qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi de cette lettre, l’adhérent est exclu du contrat d’assurance en raison du non-paiement des cotisations.
L’assureur se réserve aussi la faculté d’établir son remboursement en référence à la législation en vigueur lors de la souscription de l’adhésion au contrat.
Par ailleurs, l’assureur pourra éventuellement procéder, si les résultats du régime devenaient déficitaires, à une révision tarifaire ou à une diminution des garanties. Dans ce cas, l’adhérent en serait informé au moins 3 mois avant le renouvellement de son adhésion au contrat.
Groupama Gan Vie
Société Anonyme au capital de 1 371 100 605 euros RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z Tél. : 01 44 56 77 77 xxx-xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx Siège social : 8-10 rue d’Astorg – 75383 Xxxxx Xxxxx 00
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Les produits d’assurance de Groupama Gan Vie sont notamment distribués par Gan Assurances
et sous la marque Gan Eurocourtage via les courtiers et Gan Prévoyance.