Fiche d’inscription 2021-2022

Fiche d’inscription 2021-2022

❏ Renouvellement.

❏ Première inscription.

❏ Mutation de licence (indiquez votre numéro de licence et club d’origine) :

❏ Femme ❏ Homme

Adhésion

Nom : ………………………………………..….. Prénom : …………………………………………………

.

Date de naissance : ……………………………. Nationalité :………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : …………………Ville : …………………………………………………………………………….

Téléphone mobile de l’inscrit : / / / /

Téléphone fixe :

/ / / / /

E. Mail de l’inscrit : ……………………………Autre E. Mail : …...…………………………………………….

Entreprise / Collège / Lycée : ……………………………………………………………………………………

Permis E : …………………Permis Mer (côtier) : ………………. Permis Rivière : …………………...

E. Mail : ………………………………………………. Profession : ………………………………………….

/ / / / /

N° de tél :

E. Mail : ……………………………………………. Profession : …………………………………………...

Parent ou représentant légal 2 :

Nom : ……………………………………Prénom : ……………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..

/ / / / /

N° de tél :

Parent ou représentant légal 1 :

Nom : ……………………………………Prénom : ………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………...

Pour les mineurs

➢ CERTIFICAT MÉDICAL ET ATTESTATION QS-SPORT

Pour une première inscription, un certificat médical est obligatoire. Il peut être établi par tout médecin et doit porter la mention « ne présente aucune contre-indication à la pratique de l’aviron ou du sport ». Dans le cadre du renouvellement de ma licence et conformément à la réglementation du Code du sport et du règlement médical de la FFA, je, soussigné(e) , atteste avoir renseigné(e) le questionnaire de

santé QS-Sport (Cerfa N°15699*01) et avoir répondu par la négative à toutes les questions.

➢ ASSURANCES

J’atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d’assurance contractées par Gravelines US Aviron, pour les activités et avoir été informé(e) des possibilités de souscription, par démarche personnelle auprès de l’assureur de mon choix, de garanties complémentaires pour des capitaux « Invalidité » et « Décès » plus élevés.

➢ AUTORISATION EN CAS D’ACCIDENT

Je, soussigné(e) , autorise les responsables de Gravelines

US Aviron à prendre toutes les dispositions en cas d’accident et d’hospitalisation.

➢ CERTIFICAT DE NATATION

Je soussigné(e) déclare sur l’honneur que je sais nager 25

m avec immersion temporaire de la tête.

➢ DROIT À L’IMAGE

Je, soussigné(e) , autorise la diffusion des images prises

dans le cadre de Gravelines US Aviron sur lesquelles je pourrais figurer et je cède mes droits à Gravelines US Aviron sur toutes photos que je pourrais lui transmettre (pour les mineurs mettre le nom de l’enfant)

➢ PROTECTION DES DONNEES dans le cadre du RGPD

Je, soussigné(e) , autorise Gravelines US Aviron à

conserver des informations personnelles durant deux ans afin de pouvoir me contacter et me proposer des activités organisées par le Club.

Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du Club et m'engage à le respecter. Le Règlement Intérieur est affiché dans le club et est disponible sur le site : xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Fait à…………………………, le ……………………

Signature de l’adhérent précédée de la mention « Lu et approuvé » (Parent ou représentant légal pour les mineurs)

PIÈCES À JOINDRE (OBLIGATOIRE)

❏ 1 certificat médical de moins d’un an à la date de l’inscription ou signer l’attestation QS-Sport

❏ 1 certificat de natation de 25 mètres avec immersion temporaire de la tête ou signer l’attestation sur l’honneur.

MODALITES POSSIBLES DE REGLEMENT

Nous acceptons les paiements par :

- Carte Bleue sur la plateforme de paiement en ligne

- Chèque à l’ordre de « Gravelines US Aviron »

- Chèques Vacances

- Espèces

- Le règlement de mon adhésion d'un montant de ………………. € ❏ J’ai besoin d’une facture.

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Sur le Site internet du club : xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, vous trouverez :

➢ l’agenda des compétitions par catégorie

➢ les convocations pour les compétitions,

➢ les résultats des compétitions,

➢ les convocations pour les stages,

➢ les articles de presse

➢ les manifestations que nous organisons avec l’appel au bénévolat,

➢ le planning des vacances scolaires,

➢ les Doodle pour les inscriptions aux compétitions, aux séances Avifit et randonnées….

Sur le compte Facebook du Club Gravelines US Aviron, vous trouverez :

➢ les résultats des compétitions,

➢ les photos des compétitions, des animations, des séances, des randonnées…

Information Compétition J12/J13/J14 :

Pour espérer une place en finale au championnat de zone ou au championnat national, un minimum de 4 entraînements par semaine est nécessaire dont 2 séances au sol.

Entraînement le lundi et le vendredi pour les sections sportives de Pierre et Xxxxx Xxxxx et Xxxx Xxxxxx. A noter : L’entraînement du dimanche sera programmé à partir d’avril.

Les engagements pour des championnats de zones et championnats de France sont réalisés sur convocation après délibération de la commission des compétitions et du conseil d’administration.

Information Compétition J16 à Seniors :

Pour espérer une sélection en équipe de ligue et une qualification au championnat de France, un minimum de 5 entraînements par semaine est nécessaire dont 2 séances au sol.

Les engagements pour les championnats de zone et championnats de France sont réalisés sur convocation après délibération de la commission des compétitions et du conseil d’administration du Club.

Information Loisirs et Masters :

La séance du dimanche matin est réservée aux Loisirs et aux Masters autonomes (savoir ramer en skiff, sortir et rentrer seul.)

Information Avifit :

Les séances Avifit et indoor sont encadrées et à réserver, vous pouvez retrouver toutes les informations sur le site : xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx