ENTREPRISE
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PREALABLE CONTRAT DE PROFESSIONNALISATION
A retourner à AGEFOMAT au moins 15 jours avant le début du contrat
N° d’ ADH : …………..
ENTREPRISE
Nom : ………………………………………….. N° de SIRET : …………………………………… Code NAF : …………………….
Adresse : ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
Activité principale : ……………………………………………………………………………………………………………………….………
Convention collective : …………………….……………………………………………………………………………………………………
SALARIE
Nom : ………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………..………… Nationalité : ………………………………………………………….
Intitulés des diplômes préparés : Obtenu : oui non Année d’Obtention
• ………………………………………………………………. # # ………………………
• ………………………………………………………………. # # ………………………
• ………………………………………………………………. # # ……………………… Expériences Professionnelles :
Date de Début | Date de Fin | Nom de l’entreprise | Poste Occupé |
CONTRAT
# CDD ou # CDI
# Contrat Jeune (Moins de 26 ans) ou # Contrat Demandeur d’Emploi
Date de début de contrat : ……………………………………………………………………………………….
Date de fin de CDD (ou d'action de professionnalisation si CDI) : ……………………………………………….…
Emploi occupé pendant le contrat :………………………………………………………………………………………………….
Coefficient à l'embauche : ……………………………………………………………………………………………………………..
CENTRE DE FORMATION PRINCIPAL
Nom : ………………………..……………………….……… Personne à contacter : ………………………………………………..
Adresse : ……………..……………………………………………… …………………………………………...……………………….…….
N° de déclaration d’existence : …………………………………………..………………………………………………………………..
N° de téléphone : ………………………………………………….……………………………………………………………………………
DESCRIPTIF DE LA (DES) FORMATION(S)
- Intitulé Précis : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Date de début : …………………………… Date de fin : …………………………… Durée heures
- Intitulé Précis : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Date de début : …………………………… Date de fin : …………………………… Durée heures
- Intitulé Précis : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Date de début : …………………………… Date de fin : …………………………… Durée heures
- Intitulé Précis : ………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Date de début : …………………………… Date de fin : …………………………… Durée heures
Niveau : | # I (Bac + 5 et plus) | # II (Bac +3 et 4) | # III (Bac +2) |
# IV (Niveau Bac) | # V (BEP / CAP) | # VI (Fin de scolarité obligatoire) |
Mode de validation : | # Diplôme | # Titre Homologué | |
# Convention Collective | # Liste CPNE | # CQP de la branche |
Dates prévues d’examen : ………………………………………………………………………………………………………………………
Dans le cadre d'une formation reconnue par la convention collective indiquer le coefficient à l'issue de la formation : ………………………………
TUTEUR
Nom : ………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………….
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dernier diplôme obtenu : ………………………………………………………………………………………………………………….……….
Nombre d'années d'expérience professionnelle : ……..……………………………………………………………………………….…
Nombre de bénéficiaires de contrat de professionnalisation que le tuteur suit actuellement : …………………………..
CERTIFIE EXACT
Le 2005
Signature du Tuteur
Signature et cachet de l’entreprise :