MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence Unique de Mandat :

Contrat de mensualisation

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Communauté d'Agglomération BEAUNE, Côte et Sud à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Communauté d'Agglomération BEAUNE, Côte et Sud.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée

avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

* dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,

* sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Désignation du titulaire du compte à débiter :

NOM ………………....………….……………… Prénom ..………...…….….….……………………...

Adresse ………..………………………………………………….…………….………………………….

……………………….……………………………………..……………………………………….....……

Code Postal ………………….Xxxxx ………………………………..…….………………………………

Désignation du compte à débiter :

Etablissement Guichet N° de compte

RIB

CODE BIC

Nom et adresse du créancier : Identifiant créancier SEPA :

Communauté d'Agglomération Beaune-Chagny-Nolay

14 rue Xxxxxxxx Xxxxxxxx 21200 BEAUNE

FR37ZZZ530031

Type de paiement : récurrent / répétitif

Signé à : Le :

Signature :

Désignation du tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (si différent du débiteur lui- même et le cas échéant) :

JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE

Rappel : en signant ce mandat j'autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Communauté d'Agglomération BEAUNE Côte et Sud.

En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'éxécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Communauté d'Agglomération BEAUNE Côte et Sud.

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions

prévues par la délibération n°80 du 01/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.