AUTORISATION PARENTALE

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)..................................................................................

Demeurant .......................................................................................

Agissant en qualité de : père mère tuteur

Autorise ma fille / mon fils (xxxxx la mention inexacte) mineur(e) nommé(e) ci-dessous :

Nom : .................................................... Prénom : ...................................................

Né(e) le : ........./........./……...........

A participer à …………………………………………………………………… qui se déroulera le .…../……./…….

Fait à : ..................……...........

Le : …… /…… / ……………....

Signature du Responsable Légal