SECTION: ATHLETISME Mail section : svathletisme@gmail.com site section : http://www.sv-athle.fr

SECTION: ATHLETISME

Mail section : xxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx site section : xxxx://xxx.xx-xxxxx.xx

ADMINISTRATION CENTRALE : (*) Mention obligatoire (¹) Si différent du nom de la famille

Nom de la Famille * : ……………………………………………………….………………………..……		Statut de l’adhérent membre :
Adresse * : …………………………………………….…………………………………………………….…..		 1ère inscription au STADE de VANVES  Renouvellement Inscription
CP *……………… Ville*………………………………………………………………………………
Tél portable * Mère : ……………………………….. Père : ……………………………………………. fixe : ……………….………………………….
Adresse e-mail * …..……………….……………………………………………………..……….…………….. (À des fins de communication avec le Stade de Vanves)
Les membres de la famille :
Prénom * …………………………….………………… Date de naissance *…………..…..……………..	Nom * (1) ……………………………….…………….. Nationalité ……………………………………………		Sexe *  F  M
Prénom * …………………………….……..…………. Date de naissance *………..………..…………..	Nom * (1) ……………………………….…………….. Nationalité ……………………………………………		Sexe *  F  M
Prénom * …………………………….………………… Date de naissance *………..………..…………..	Nom * (1) ……………………………….…………….. Nationalité ……………………………………………		Sexe *  F  M
Prénom * …………………………….………………… Date de naissance *………..……..……………..	Nom * (1) ……………………………….…………….. Nationalité ……………………………………………		Sexe *  F  M
Prénom * …………………………….………………… Date de naissance *………..………..…………..	Nom * (1) ……………………………….…………….. Nationalité ……………………………………………		Sexe *  F  M

Nous autorisons le Stade de Vanves à utiliser notre adresse mail en vue de recevoir des informations sportives sur les différents rendez-vous de l’association (Assemblée Générale, grandes manifestations,…).

INFORMATIONS :

- Nous reconnaissons avoir été informé de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance «individuelle accident».

- Nous reconnaissons avoir été informé de notre droit d’accès et de rectification des informations ainsi collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art. 32, 6°, loi n° 78-17 du 6/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.

- Nous reconnaissons être informé que la liste des entraîneurs diplômés et le contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par le Stade de Vanves sont consultables au secrétariat.

DROIT D’IMAGE :

Les images recueillies dans le cadre d’activités sportives, d’entraînement ou de pratiques compétitives en lien avec l’association STADE de VANVES sont nécessaires au développement et à la promotion médiatique des disciplines représentées par l’association concernée. Elles feront l’objet d’un traitement informatique et seront destinées à la diffusion sur le site internet et sur le bulletin d’information de l’association.

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image :

- Nous autorisons le Stade de Vanves à utiliser à titre gratuit et non exclusif des photographies, enregistrements sonores et vidéos nous représentant réalisées dans le cadre des activités du club et à les diffuser dans le bulletin d’information et sur le site internet du club.

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE : (à remplir pour les inscriptions des adhérents mineurs)

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………… (Représentant légal)

- autorise mon enfant ………………………………………………………..………………..à quitter seul le lieu d’entraînement lorsque je ne participe au cours famille et cela sous ma responsabilité.  OUI  NON

- Autorise les responsables de la section et les éducateurs à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident survenant sur le lieu d'entraînement ou de compétition.

- autorise le Stade de Vanves à prendre des photos et à filmer mon enfant à l’occasion des activités sportives ou associatives auxquels il/elle participe et autorise leur publication dans le bulletin d’information et sur le site internet du club.

COTISATION :

Montant total : …………………… Payé le (JJ/MM/AAAA): ………. /………. /………

Modes de règlement :  Espèces  COS   ANCV   CAF   Comité d'entreprise 

 Chèque à l’Ordre du STADE de VANVES (possibilité paiement en 3 fois)

Mois de règlement : chèque 1 ……………..………… chèque 2 …………………………... chèque 3 ……………………..…..

Montant : chèque 1………………………… chèque 2 …………………………… chèque 3 …………………………..

PIECES A JOINDRE :

- Certificat médical de non contre-indication de la pratique sportive de l’athlétisme en compétition datant de moins de 3 mois et d'une date postérieure au 15 juillet 2018 pour chaque membre de la famille

- Coupon réponse de la charte signée par les parents et l’enfant

- Copie du titre de séjour en cours de validité pour les étrangers

- Pour les nouveaux adhérents : 1 Photo d’identité et 1 copie de la pièce d’identité

- Cotisation en un ou plusieurs paiements (Mettre la (les) date(s) d’encaissement souhaitée(s) au verso des chèques)

TARIFS SECTION : (2) cocher la case correspondante

Tarif (cotisation + Participation annuelle aux cours) :

• 250€ pour 2 membres d’une même famille (parent(s) – enfant(s) né(s) de 2008 à 2014)

• 270€ pour 3 membres d’une même famille (parent(s) – enfant(s) né(s) de 2008 à 2014)

En cas d’option compétition pour les enfants ou course sur route pour les adultes : ajout de 50€ par personne

TYPE DE PRATIQUE : Loisirs (sans aucune compétition).

COURS : Samedi matin de 10h00 à 11h30 sauf Baby (nés en 2013 et 2014) de 10h00 à 11h00

DEMANDE D'ATTESTATION :

Une attestation d’inscription sera établie sur simple demande auprès du bureau de la section Stade de Vanves Athlétisme.

Le signataire reconnaît avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du STADE de VANVES disponibles au siège et sur le site internet du Stade de Vanves

Fait à Vanves, le .....................

Signature de l’adhérent

Avec mention "lu et approuvé"