DÉCLARATION DU RÉCLAMANT
DÉCLARATION DU RÉCLAMANT
1. | Numéro du ou des contrats | ………………………………………………………………………………….………………. | |
2. Nom et prénom(s) de la personne décédée | Date de naissance ( .......... / .......... / .......... ) | ||
3. | Adresse lors du décès | ||
4. État civil lors du décès | célibataire séparée de fait | mariée veuve séparée légalement divorcée | |
5. Si la personne décédée était mariée, séparée, veuve ou divorcée, donnez le nom du dernier époux ou de la dernière épouse. | |||
6. La personne décédée avait-elle : Xxxxxxxx oui ou non à chaque case. Si oui, donnez la date de l'acte légal visé. | Un testament * oui non Date : * Si oui, joindre une copie du testament. | Un contrat de mariage ou d’union civile oui non Date : | |
7. Avez-vous effectué la demande de recherche testamentaire? Si oui, joindre les copies des certificats de recherche testamentaire. | oui non | (Si oui, joindre les copies des certificats de recherche testamentaire.) | |
8. Laisse-t-elle des enfants? | oui non | (Si oui, combien .................... leur âge ) | |
9. | Date et lieu du décès (si c'est un hôpital, inscrire le nom et l'adresse) – Joindre l’original de la preuve du décès. | Date. : ........................................................................................................................... Lieu : ............................................................................................................................. | |
10. Cause immédiate du décès | |||
11. La personne décédée faisait-elle usage de tabac sous une forme quelconque? | oui Depuis le ............ / ............ / …..……. Usage quotidien (nbr) ..…… .……… non A-t-elle fait usage de tabac dans le passé : oui non Si oui, à quelle date a-t-elle cessé l’usage du tabac : ............. / ............. / …..……. | ||
12. Quand la personne décédée a-t-elle commencé à montrer des signes de mauvaise santé? | Quand sa dernière maladie a-t-elle commencé? | ||
13. Quand pour la première fois un médecin a-t-il été consulté pour la dernière maladie? | |||
14. Quand la personne décédée se rendit-elle pour la dernière fois à son emploi habituel? | (Dernière profession. ) | ||
15 Nom et adresse des médecins qui ont traité la personne décédée au cours des cinq dernières années ainsi que des hôpitaux où elle a séjourné.
Nom | Adresse | Date | Maladie |
a).............................................................. | ................................................................................... | ................................. | ........................................... |
b).............................................................. | ................................................................................... | ................................. | ........................................... |
c).............................................................. | ................................................................................... | ................................. | ........................................... |
16. Xxxxxxx des contrats détenus dans d'autres compagnies, sur la vie de la personne décédée.
Nom de la compagnie Date du contrat Montant Nom de la compagnie Date du contrat Montant
...................................................... .................................. ........................... .............................................. ................................... .....................
17. À quel titre faites-vous cette demande?
bénéficiaire
tuteur
héritier légal
Autre
exécuteur testamentaire
18. Quelle est votre date de naissance? ……......../……......../............. Numéro d'assurance sociale : ……….………………………………………………
(sera utilisé à des fins fiscales seulement)
Je, soussigné(e), certifie par les présentes que les réponses aux questions ci-dessus sont, au meilleur de ma connaissance, exactes, complètes et qu'elles ont la même valeur que si elles étaient faites sous serment.
Signature du témoin Signature du réclamant
Date Adresse du réclamant
Tél. :
La Capitale assureur de l’administration publique inc. La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
000, xxx Xxxxx-Xxxxxx, case postale 16040, Xxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0 w:\sec-gen\formword\Déclaration du réclamant – V18 (2012-09)
DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT
DÉCLARATIONS DU MÉDECIN TRAITANT (toutes les réponses doivent être l'œuvre du médecin) | |||
1. Nom et prénom(s) de la personne décédée | |||
2. Âge apparent de la personne décédée | |||
3. L'avez-vous traitée durant sa dernière maladie? | |||
4. À votre connaissance, la personne décédée faisait-elle usage de tabac sous une forme quelconque? | |||
5. À quelle date a-t-elle montré les premiers symptômes de sa dernière maladie? | |||
6. Date de la première et de la dernière consultation en rapport avec la dernière maladie | Première consultation : | Dernière consultation : | |
7. Date et lieu du décès | Date : | Lieu : | |
8. Quelle maladie fut la cause du décès? | |||
9. Quelles autres maladies ont pu contribuer au décès? (mentionnez leur durée) | |||
10. Y a-t-il eu opérations? Si oui, donner les dates et les genres d'opérations. | |||
11. Y a-t-il eu autopsie? Si oui, par qui et quels en furent les résultats? | |||
12. Y a-t-il eu enquête judiciaire? Si oui, par qui et quels en furent les résultats? | |||
13. (a) Avez-vous traité la personne décédée ou vous a-t- elle consulté avant sa dernière maladie? (b) Si oui, à quelles dates et pour quelles maladies? | (a) | ||
------------------------------------------------------------------------- | |||
(b) | |||
------------------------------------------------------------------------- | |||
14. (a) Au cours des cinq dernières années, la personne décédée a-t-elle été traitée par d'autres médecins ou dans des hôpitaux? (b) Si oui, donnez le nom des médecins ou des hôpitaux, les dates des traitements et la nature de la maladie. | (a) Nom du médecin ou de l'hôpital (b) | Date des traitements | Nature de la maladie |
15. Renseignements supplémentaires : (Utiliser le verso si nécessaire) | |||
Je, soussigné(e), certifie par la présente que les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et véridiques, et qu'elles sont faites au meilleur de ma connaissance.
Date Signature du médecin
Nom du médecin (en lettres moulées) et no de permis Adresse du médecin
N.B. Le réclamant est responsable des honoraires requis pour ce rapport.
La Capitale assureur de l’administration publique inc. La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
000, xxx Xxxxx-Xxxxxx, case postale 16040, Xxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0 w:\sec-gen\formword\Déclaration du médecin traitant (2012-09)
La Capitale assureur de l’administration publique inc. La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
AUTORISATION MÉDICALE
625, rue Saint-Xxxxxx
Case postale 16040 Xxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0
000 000-0000 ou 0 000 000-0000
Télécopieur : 000 000-0000 ou 0 000 000-0000
Prénom
Nom
Nom et prénom de la personne décédée ou en période d’invalidité
À remplir par le réclamant
Par la présente, je soussigné(e), vous autorise à transmettre au directeur médical de l’assureur une copie conforme certifiée du dossier médical complet ainsi que tout renseignement au sujet des soins médicaux qui ont été prodigués à la personne susmentionnée, comprenant consultations, traitements, opérations, etc. Les personnes ou organismes ainsi autorisés à transmettre des renseignements sont les suivants : | |
a médecin b médecin spécialiste c chiropraticien d psychologue e pharmacien f optométriste g toute personne tenue par la Loi au secret professionnel h tout établissement où exercent ces personnes i tout établissement au sens de la Loi sur les services santé et services sociaux | j toute autorité gouvernementale k tout bureau de compensation l toute compagnie d’assurance m tout autre organisme, institution, établissement ou personne détenant des dossiers ou des renseignements sur cette personne : - Régie des rentes du Québec - Régie de l’assurance maladie du Québec - Commission de la santé et de la sécurité du travail - Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances - Société de l’assurance automobile du Québec n l’employeur de la personne décédée ou en invalidité |
Signature du réclamant
Témoin
Signé à ce jour de 20 .
J’autorise cette demande de renseignements à titre de
(Précisez : preneur, assuré, bénéficiaire, héritier, liquidateur, etc.)
Numéro(s) de contrat(s) :
À remplir et signer par le réclamant
M315 (03-2011)