CONTRAT DE REMPLACEMENT EN EXERCICE LIBERAL

CONTRAT DE REMPLACEMENT EN EXERCICE LIBERAL

Par un médecin inscrit au tableau ou par un étudiant en médecine libérale pour une durée <6 jours

Médecin remplacé Nom, Prénom : Lieu d’exercice :
N° d’inscription à l’Ordre : 83/ Médecin remplaçant
Nom, Prénom Adresse :
N° d’inscription à l’Ordre : OU Licence de remplacement délivrée par le Conseil du : (joindre copie de la licence à jour) N° URSSAF :

DATE DU REMPLACEMENT :

Conditions de remplacement

1) Pendant la durée du contrat de remplacement et pour les besoins du son exécution, le remplaçant : M………………………………….. aura l’usage des locaux professionnels, installations et appareils que le remplacé, le Dr………………………………………, mettra à sa disposition. Il exercera son art en toute indépendance, sera seul respon- sable vis-à-vis des patients et des tiers des conséquences de son exercice professionnel et conservera seul la respon- sabilité de son activité professionnelle pour laquelle il s’assurera personnellement à ses frais à une compagnie d’assurance et s’acquittera, pour sa part, de ses charges fiscales et sociales afférentes au remplacement.

2) Le remplaçant, M utilisera conformément à la Convention Nationale, les ordonnances ainsi

que les feuilles de soins et imprimés pré-identifiés au nom du remplacé, le Dr , en y apportant

mention de son identification personnelle.

3) Le Docteur ............................. reversera au remplaçant % du total des honoraires perçus et à perceoir

sur la totalité des honoraires.

4) Si M. ……………………………………….a remplacé le Dr pendant une période de trois mois consé-

cutifs ou non, il ne pourra sauf accord écrit du Dr s’installer pendant une durée de deux ans

dans un poste où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé ou éventuellement ses associés (préciser : commune ………………………………, distance, )

5) Le remplaçant déclare avoir pris connaissance du Code de Déontologie qui s’impose à lui. Il s’engage à donner exclusivement ses soins à la clientèle du remplacé pendant la durée du présent remplacement.

6) Conformément aux dispositions des articles R.4127-65 et 91 du Code de la Santé Publique, ce contrat sera com- muniqué au Conseil de l’Ordre avant le début du remplacement.

Fait à ……………………………………………………. Le ………………………………………..

Le Médecin remplacé, Le remplaçant,