FORMULAIRE DE CONSENTEMENTConsent Form • July 6th, 2012
J’ai pris note de ce que … [nom du média] s’engage à ne pas utiliser les séquences me représentant à d’autres fins que celle décrite dans la présente attestation sans mon accord préalable.
Consignes pour le médecin traitant :Consent Form • June 14th, 2023
CONSENTEMENT À PARTICIPER AU PROGRAMME DES BESOINSConsent Form • July 10th, 2023
Ce formulaire vous explique les possibilités de traitement dans le cadre de ce programme des besoins médicaux (ci-après dénommé « programme ») avec le tucatinib (ONT-380) ; ce médicament a reçu l’autorisation de mise sur le marché dans l’UE le 11 février 2021 pour les adultes atteints de cancer du sein qui : i) présente un récepteur (cible) sur les cellules cancéreuses appelé récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (cancer du sein HER2 positif), ii) s’est propagé au-delà de la tumeur d’origine ou à d’autres organes comme le cerveau ou ne peut être retiré chirurgicalement, iii) a déjà été traité avec certains autres traitements contre le cancer du sein. Le tucatinib est pris avec deux autres médicaments anticancéreux, le trastuzumab et la capécitabine. Cependant, le tucatinib (TUKYSA®) n’est pas encore disponible sur le marché en Belgique, ce qui signifie qu’il n’est pas encore disponible à la prescription pour les médecins. Par conséquent, ce programme de besoin médical