NOM de l’association sportive :Insurance Subscription Form • May 5th, 2020
Adresse : code postal : Ville : tél. dom. : Profession : tél. prof. : Quel(s) sport(s) pratiquez-vous dans l’association sportive notée ci-dessus : Vous êtes : Marié(e) en concubinage célibataire divorcé(e) Veuf(ve)
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTIONInsurance Subscription Form • May 5th, 2020
SOUSCRIPTEUR - ASSURE Nom : ..................…….....................…...................... Prénom : ....................…………………………….. Adresse : ...............…....................…..........................................................................................................…… Code Postal : ...................... Ville : ...................... Tél............................... ............ □ Copropriétaire Non Occupant □ Propriétaire Non Occupant GARANTIES DEMANDEES (COCHER LES CASES CONCERNEES) FORMULE 1 : □ Loyers impayés + garanties annexes FORMULE 2 : □ Formule 1 + Assistance + au moins 1 des options proposées ci-dessous : OPTIONS FORMULE 2 : □ Multirisque Bâtiment □ Défaillance des Copropriétaires (Impayé de charges) □ Garantie Revente à concurrence de : □ 17.500 euros □ 25.000 euros Pour l’option revente (Garantie possible uniquement si la date d’acquisition du bien est inférieure à 12 mois) Date d’acquisition du bien : ….../……/…… Date de naissance du Souscripteur