NOM de l’association sportive :

Adresse :

n° de sociétaire :

code région :

(réservé à la Macif)

Coordonnées de l’assuré(e)

(écrire en majuscules)

Caractéristiques

Nom de la personne à assurer : X. Xxx Mlle

Prénom : date de naissance :

Coordonnées du représentant légal si l’assuré est mineur : X. Xxx Xxxx

nom : Prénom : date de naissance :

Adresse : code postal : Ville : tél. dom. : Profession : tél. prof. : Quel(s) sport(s) pratiquez-vous dans l’association sportive notée ci-dessus : Vous êtes : Marié(e) en concubinage célibataire divorcé(e) Veuf(ve)

Option souscrite :

de votre demande de souscription

le montant des indemnités décès et pertes de salaires varie en fonction de l’option souscrite.

Pour déterminer votre choix, veuillez-vous reporter aux articles 3 et 4 des conditions générales jointes.

Option 1

Option 2

Option 3

Fait le :

signature de la personne à assurer ou du représentant légal si l’assuré est mineur.

Tarif

Toute fausse déclaration de ma part ou toute réticence de nature à modifier le risque me concernant entraîne la nullité de mon assurance (article l 113-8 du code des assurances).

Je reconnais avoir reçu un exemplaire des conditions générales Individuelle Accident ainsi qu’un double de ma demande de souscription.

Le contrat prend effet le premier jour du mois qui suit la réception par la Macif de l’original de ma demande de souscription complétée et signée sous réserve de l’encaissement effectif de mon chèque de règlement.

Cotisation : €

Envoi de votre souscription

Xxxx devez retourner ce document à l’adresse suivante :

MACIF Assurances de personnes - XX 00000 - 00000 XXXXX Xxxxx 0

accompagné d’un chèque libellé à l’ordre de la Macif.

PreI/s/04 - 02/13

Mutuelle AssurAnce des coMMerçAnts et IndustrIels de FrAnce et des cAdres et sAlArIés de l’IndustrIe et du coMMerce. société d’assurance mutuelle à cotisations variables. entreprise régie par le code des assurances. siège social : 2 et 0 xxx Xxxx xx Xxxx - 00000 xxxxx.