फार्म 1 / FORM 1 [ नियम 53(1)देखें See Rule 53(1)] Nomination for Retirement Gratuity /Death Gratuity सरकारी कर्मचारी के एक परिवार होने और उसमें से एक सदस्य या एक से अधिक सदस्यों को नामजद करने के मामले में भरा जाए / When the Government Servant has a...
फार्म 1 / FORM 1
[ नियम 53(1)देखें See Rule 53(1)]
सेवानिवृत्ति उपदान/ मृत्यु उपदान के लिए नामांकन
Nomination for Retirement Gratuity /Death Gratuity
सरकारी कर्मचारी के एक परिवार होने और उसमें से एक सदस्य या एक से अधिक सदस्यों को नामजद करने के मामले में भरा जाए / When the Government Servant has a family and wishes to nominate one member, or more than one member, thereof.
मै …………………………………..………………………एतदद्वारा निम्नलिखित व्यक्ति या व्यक्तियों को जो मेरे परिवार का सदस्य हैं, को नीचे उल्लिखित सीमा तक किसी भी उपदान या अदायगी प्राप्त करने के लिए अधिकार प्रदान करता हूँ जो सेवा में रहते हुए मेरी मृत्यु हो जाने पर केन्द्र सरकार द्वारा देय हो जाता है, अथवा वार्धक्यावस्था की आयु प्राप्त हो जाने पर मुझे देय हो जाती है और मेरी मृत्यु पर अदेय रह जाती है
I,…………………………………..…............................... hereby nominate the person/ persons mentioned below who is/ are member(s) of my family, and confer on him/ them the right to receive, to the extent specified below, any gratuity the payment of which may be authorized by the Central Government in the event of my death, while in service and the right to receive on my death , to extend specified below, any gratuity which having become admissible to me on retirement may remain unpaid at my death–
मूल नामांकित व्यक्ति/व्यक्तियों Original nominee(s) |
विकल्प के रूप में नामांकित व्यक्ति Alternate nominee(s) |
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नामित व्यक्ति/व्यक्तियों का नाम एवं पता Name & address of Nominee/ Nominees
(1) |
सरकारी कर्मचारी के साथ संबंध Relationship with the Govt. Servant
(2) |
आयु Age
(3) |
प्रत्येक व्यक्ति को देय उपदान के अंश की राशि Amount of share of gratuity payable to each
(4) |
Name & Address, relationship & Age of the person(s) if any, to whom the right conferred on the nominee shall pass in the event of the nominee pre-deceasing the Govt. servant or the nominee dying after the death of Govt. servant but before receiving the payment of gratuity
(5) |
प्रत्येक व्यक्ति को देय उपदान के अंश की राशि Amount of share of gratuity payable to each
(6) |
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यह नामांकन मेरे द्वारा ......................... को भरे गये पूर्व के नामांकन के अधिक्रमण में है, जो कि रद्द माना जाए/This nomination supersedes the nomination made by me earlier on………………………which stands cancelled.
नोट Note:
(i) सरकारी कर्मचारी अपने हस्ताक्षर के उपरांत खाली स्थान पर एक तिरछी लाईन खींचेगा ताकि बाद में किसी भी तरह के नाम की प्रविष्टि ना की जा सके।
The Government servant shall draw line across the blank space below the last entry to prevent the insertion of any name after he has signed.
(ii) जो लागू न हो उसे काट दें Strike out which is not applicable.
इस कॉलम को अवश्य भरें ताकि उपदान की संपूर्ण राशि इसके अंतर्गत आ सके।
This column should be filled in so as to cover the whole amount of the gratuity.
इस कॉलम में उल्लिखित उपदान की राशि/अंश में असली नामजद व्यक्ति को देय संपूर्ण रकम आ जानी चाहिए। The amount/ Share of the gratuity shown in this column should cover the whole amount/share payable to the original nominee(s).
Dated this…………………………….day of…………………… 20 at…………………………….
गवाहों के हस्ताक्षर Witnesses to signature:
1…………………………………………………..
2…………………………………………………….
सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर
Signature of the Government servant
-2-
(कार्यालय प्रमुख द्वारा भरा जाने के लिए To be filled by the Head of Office)
द्वारा नामांकन Nomination by…………… कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर
Signature of Head of Office
पदनाम Designation……………………… तारीख Date………………………………..
कार्यालय Office……………………………. पदनाम Designation…………………………
कार्यालय प्रमुख द्वारा जारी नामांकन फार्म प्राप्त करने की रसीद का प्रारूप
Proforma for acknowledging the receipt of the nomination form
by the Head of Office
सेवा में To
……………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………
xxxxx Sir,
In acknowledging the receipt of your nomination, dated the …………………………. / cancellation, dated the ………………………………………………….. of the nomination made earlier in respect of gratuity in Form…………………………………………… I am to state that it has been duly placed on record.
कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर
Signature of Head of Office
स्थान Place:
तारीख Dated the: पद Designation…………………….
नोट NOTE:
सरकारी कर्मचारी को सलाह दी जाती है कि यह उनके नामिती के हित में होगा कि वे नामांकन और उससे संबंधित नोटिस और उसकी पावती रसीद सुरक्षित रखें ताकि उनकी मृत्यु होने पर लाभार्थी के रूप में अधिकार के लिए दावेदारी दे सकें।
The Government servant is advised that it would be in the interest of his nominees if copies of the nominations and the related notices and acknowledgements are kept in safe custody so that they may come into the possession of the beneficiaries in the event of his death.
फार्म 2 / FORM 2
[ नियम 53(1)देखें See Rule 53(1)]
सेवानिवृत्ति उपदान/ मृत्यु उपदान के लिए नामांकन
Nomination for Retirement Gratuity /Death Gratuity
सरकारी कर्मचारी जिसे परिवार नहीं है और उसके द्वारा किसी एक सदस्य या एक से अधिक सदस्यों को नामजद करने के मामले में भरा जाए / When the Government Servant has no family and wishes to nominate one member, or more than one member, thereof.
मै …………………………………..……………………,जिसके पास परिवार नहीं है, एतदद्वारा निम्नलिखित व्यक्ति या व्यक्तियों को जो मेरे परिवार का सदस्य हैं, को नीचे उल्लिखित सीमा तक किसी भी उपदान या अदायगी प्राप्त करने के लिए अधिकार प्रदान करता हूँ जो सेवा में रहते हुए मेरी मृत्यु हो जाने पर केन्द्र सरकार द्वारा देय हो जाता है, अथवा वार्धक्यावस्था की आयु प्राप्त हो जाने पर मुझे देय हो जाती है और मेरी मृत्यु पर अदेय रह जाती है।
I,…………………………………..……………………… , having no family, hereby nominate the person/ persons mentioned below and confer on him/ them the right to receive, to the extent specified below, any gratuity the payment of which may be authorized by the Central Government in the event of my death while in service and the right to received on my death, to the extent specified below, any gratuity, which having become admissible to me on retirement may remain unpaid at my death.
मूल नामांकित व्यक्ति/व्यक्तियों Original nominee(s) |
विकल्प के रूप में नामांकित व्यक्ति Alternate nominee(s) |
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नामित व्यक्ति/व्यक्तियों का नाम एवं पता Name & address of Nominee/ Nominees
(1) |
सरकारी कर्मचारी के साथ संबंध Relationship with the Govt. Servant
(2) |
आयु Age
(3) |
प्रत्येक व्यक्ति को देय उपदान के अंश की राशि Amount of share of gratuity payable to each
(4) |
Name & Address, relationship & Age of the person(s) if any, to whom the right conferred on the nominee shall pass in the event of the nominee pre-deceasing the Govt. servant or the nominee dying after the death of Govt. servant but before receiving the payment of gratuity
(5) |
प्रत्येक व्यक्ति को देय उपदान के अंश की राशि Amount of share of gratuity payable to each
(6) |
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यह नामांकन मेरे द्वारा ......................... को भरे गये पूर्व के नामांकन के अधिक्रमण में है, जो कि रद्द माना जाए/This nomination supersedes the nomination made by me earlier on………………………which stands cancelled.
नोट Note:
(i) सरकारी कर्मचारी अपने हस्ताक्षर के उपरांत खाली स्थान पर एक तिरछी लाईन खींचेगा ताकि बाद में किसी भी तरह के नाम की प्रविष्टि ना की जा सके।
The Government servant shall draw line across the blank space below the last entry to prevent the insertion of any name after he has signed.
(ii) जो लागू न हो उसे काट दें Strike out which is not applicable.
1 इस कॉलम को अवश्य भरें ताकि उपदान की संपूर्ण राशि इसके अंतर्गत आ सके।
This column should be filled in so as to cover the whole amount of the gratuity.
2 इस कॉलम में उल्लिखित उपदान की राशि/अंश में असली नामजद व्यक्ति को देय संपूर्ण रकम आ जानी चाहिए। The amount/ Share of the gratuity shown in this column should cover the whole amount/share payable to the original nominee(s).
Dated this…………………………….day of…………………… 20 at…………………………….
गवाहों के हस्ताक्षर Witnesses to signature:
1…………………………………………………..
2…………………………………………………….
सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर Signature of the Government servant
-2-
(कार्यालय प्रमुख द्वारा भरा जाने के लिए To be filled by the Head of Office)
द्वारा नामांकन Nomination by…………… कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर
Signature of Head of Office
पदनाम Designation……………………… तारीख Date………………………………..
कार्यालय Office……………………………. पदनाम Designation…………………………
कार्यालय प्रमुख द्वारा जारी नामांकन फार्म प्राप्त करने की रसीद का प्रारूप
Proforma for acknowledging the receipt of the nomination form
by the Head of Office
सेवा में To
……………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………
xxxxx Sir,
In acknowledging the receipt of your nomination, dated the …………………………. / cancellation, dated the ………………………………………………….. of the nomination made earlier in respect of gratuity in Form…………………………………………… I am to state that it has been duly placed on record.
कार्यालय प्रमुख के हस्ताक्षर
Signature of Head of Office
स्थान Place:
तारीख Dated the: पद Designation…………………….
नोट NOTE:
सरकारी कर्मचारी को सलाह दी जाती है कि यह उनके नामिती के हित में होगा कि वे नामांकन और उससे संबंधित नोटिस और उसकी पावती रसीद सुरक्षित रखें ताकि उनकी मृत्यु होने पर लाभार्थी के रूप में अधिकार के लिए दावेदारी दे सकें।
The Government servant is advised that it would be in the interest of his nominees if copies of the nominations and the related notices and acknowledgements are kept in safe custody so that they may come into the possession of the beneficiaries in the event of his death.
फॉर्म /F O R M - 3
नियम 54(12) XoI| / (See Rule 54(12)
परिवार का विवरण DETAILS OF FAMILY
सरकारी कर्मचारी का नाम एवं कर्मचारी कोड > Name of the Government servant & Empl. Code : |
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पदनाम/Designation |
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जन्म तिथि/ Date of birth |
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नियुक्ति की तारीख /Date of appointment |
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Details of the members of my family as on. . . . . . . . . . . . . . . . . . को मेरे परिवार का विवरण |
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क्र. सं Serial No
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परिवार के सदस्यों के नाम/Name of the members of the family |
जन्म तिथि /Date of birth |
अधिकारी के साथ संबंध Relationship with the Officer |
कार्यालय अध्यक्ष का आध्य Initials of the Head of the Office |
अभियुक्ति Remarks |
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मैं xxxxxxxxx वचन देता हूँ कि उपरयुक्त विवरण में किसी प्रकार जोड़ने या कामी करने के मामले में कार्यालय अध्यक्ष को सूचित करूंगा।
I hereby undertake to keep the above particulars up to date by notifying to the Head of Office any addition or alteration.
स्थान /Place: . . . . . . . . . . . . .
तारीख/Date : . . . . . . . . . . . . .
सरकारी कर्मचारी के हस्ताक्षर
Signature of Government Servant
Family for this purpose means family as defined in Clause (b) of sub- rule (14) of Rule 54 of
the CCS (Pension) Rules, 1972.
नोट Note : पत्नी और पति क्रमश: न्यायिक रूप से अलग हुए पत्नी और पति का नाम शामिल करेंगे।
Wife and husband shall include respectively judicially separated wife and husband.