Common use of Szolgáltatási igénybejelentô Clause in Contracts

Szolgáltatási igénybejelentô. a Raiffeisen Bankszámlahitel Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés: Biztosított Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye: Anyja neve: Telefonszáma: Lakcíme: E-mail címe: Szolgáltatás fajtája(a megfelelő megjelölendő) bármely okú halál baleseti eredetű, legalább 50%-os mértéket elérő maradandó egészségkárosodás bármely okból bekövetkező, 60 napot meghaladó, folyamatos keresőképtelenség (táppénz) 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség Biztosítási esemény oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrkapitányság részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) BejelentőAmennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése Bejelentő neve: Lakcíme: Telefonszáma: Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje. Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket. Kelt: Biztosított aláírása 22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »

Szolgáltatási igénybejelentô. a Raiffeisen Bankszámlahitel Jelzáloghitel Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés: Biztosított Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye: Anyja neve: Telefonszáma: Lakcíme: E-mail címe: Szolgáltatás fajtája(a megfelelő megjelölendő) bármely okú halál baleseti eredetű, legalább 50%-os mértéket elérő maradandó egészségkárosodás balesetből vagy betegségből eredő, 69%-ot meghaladó egészségkárosodás (korábban: 79%-ot meghaladó mértékű (TB I., II. fokozatú) munkaképesség-csökkenés) bármely okból bekövetkező, 60 napot meghaladó, folyamatos keresőképtelenség (táppénz) 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség Biztosítási esemény oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrkapitányság részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) BejelentőAmennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése Bejelentő neve: Lakcíme: Telefonszáma: Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges kü- lönleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje. Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi egész- ségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeketintéz- ményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket. Kelt: Biztosított aláírása 22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »

Szolgáltatási igénybejelentô. a Raiffeisen Bankszámlahitel Személyi Kölcsön Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés: Biztosított Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye: Anyja neve: Telefonszáma: Lakcíme: E-mail címe: Szolgáltatás fajtája(a megfelelő megjelölendő) bármely okú halál baleseti eredetű, legalább 50%-os mértéket elérő maradandó egészségkárosodás bármely okú, 69%-ot meghaladó egészségkárosodás (korábban: 79%-ot meghaladó mértékű (TB I., II. fokozatú) munkaképesség-csökkenés/egészségkárosodás) bármely okból bekövetkező, 60 napot meghaladó, folyamatos keresőképtelenség (táppénz) 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség Biztosítási esemény oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrkapitányság részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) BejelentőAmennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése Bejelentő neve: Lakcíme: Telefonszáma: Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges kü- lönleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje. Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi egész- ségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeketintéz- ményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket. Kelt: Biztosított aláírása 22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »

Szolgáltatási igénybejelentô. a Raiffeisen Bankszámlahitel Hitelkártya Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés: Biztosított Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye: Anyja neve: Telefonszáma: Lakcíme: E-mail címe: Szolgáltatás fajtája(a megfelelő megjelölendő) bármely okú halál baleseti eredetű, legalább 50%-os mértéket elérő maradandó egészségkárosodás bármely okból bekövetkezőokú, 60 napot meghaladó69%-ot meghaladó egészségkárosodás (korábban: 79%-ot meghaladó mértékű (TB I., folyamatos keresőképtelenség II. fokozatú) munkaképesség-csökkenés/egészségkárosodás) bármely okú, 50–69% közötti egészségkárosodás, ha a biztosított foglalkozási rehabilitációja nem javasolt (táppénzkorábban: 50–79% közötti (TB III. fokozatú) egészségkárosodás) 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség Biztosítási esemény oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrkapitányság részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) BejelentőAmennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése Bejelentő neve: Lakcíme: Telefonszáma: Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges kü- lönleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje. Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi egész- ségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeketintéz- ményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket. Kelt: Biztosított aláírása 22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »