Common use of CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE Clause in Contracts

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica, Nota Informativa, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione Separata, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Polizza emessa in ................................... il ……/……/……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica), Nota InformativaDIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione SeparataAssicurazione, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento comporta- mento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Xxxxxxx Xxxxxxx Rappresentante Legale di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ................................... ............................................................................................ il …… / …/……/… / ……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.vPolizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente contratto di polizza, il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di seguito riportate. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.:

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica), Nota InformativaDIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione SeparataAssicurazione, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… .......................................................................... Xxxxxxxxx Xxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ................................... ............................................................................................ il …… / …/……/… / ……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.vPolizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente contratto di polizza, il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di seguito riportate. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.:

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica), Nota InformativaDIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione SeparataAssicurazione, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Polizza emessa in ................................... il ……/……/……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato L’Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Re- golamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto Contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del Documento contenente le Informazioni Chiave set Informativo (KIDPOSTAPERSONA AFFETTI PROTETTI Mod. 224 Ed. Giugno 2020) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda SinteticaDIP Vita, Nota InformativaDIP Aggiuntivo Vita, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione Separatadi glossario, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ................................... ......................................................................................... il ……(data) ............/……............/……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v.................. Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente Contratto di polizza, il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di seguito riportate. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica), Nota InformativaDIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione SeparataAssicurazione, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediariinter- mediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… .......................................................................... Xxxxxxxxx Xxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ................................... ............................................................................................ il …… / …/……/… / ……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.vPolizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente contratto di polizza, il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di seguito riportate. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.:

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato L’Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto Contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del Documento contenente le Informazioni Chiave set Informativo (KIDPOSTAPERSONA SEMPRE PRESENTE MOD. 225 DICEMBRE 2022) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda SinteticaDIP Vita, Nota InformativaDIP Aggiuntivo Vita, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione Separatadi glossario, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante Il Contraente (Firma) .......................................................................... (o del presente Contratto. …………………………………………… Polizza emessa in ................................... il ……/……/……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Rappresentante Legale, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, nei casi previsti) L’Assicurato (Firma) .......................................................................... (se diverso dal Contraente) L’Addetto all’intermediazione Poste Italiane S.p.A.A. Patrimonio BancoPosta .......................................................................... Poste Vita S.p.A. .......................................................................... Xxxxxxxxx Xxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ......................................................................................... il (data) ............/............/.................. Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente Contratto di polizza, soggetta all’attività il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di direzione e coordinamento di quest’ultimaseguito riportate. Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda Sintetica), Nota InformativaDIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione SeparataAssicurazione, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediariinter- mediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ................................... ............................................................................................ il …… / …/……/… / ……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.vPolizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente contratto di polizza, il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di seguito riportate. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.:

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA SALUTE. Il Contraente Primo Assicurato L’Assicurato presta liberamente il consenso al trattamento dei dati personali relativi alla salute per le finalità assicurative indicate nell’Informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) e funzionali alla gestione ed esecuzione del contratto Contratto assicurativo. ❑ COPIA PER POSTE VITA ❑ COPIA PER IL CONTRAENTE ❑ COPIA PER L’UFFICIO POSTALE ……………………………………………………… (Firma) Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del Documento contenente le Informazioni Chiave set Informativo (KIDPOSTAPERSONA AFFETTI PROTETTI Mod. 224 Ed. Dicembre 2022) e del Fascicolo Informativo contenente: Scheda SinteticaDIP Vita, Nota InformativaDIP Aggiuntivo Vita, Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione Separatadi glossario, Documento di Polizza, Modulo di Proposta, Glossario, Dichiarazione di Buono Stato di Salute. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto il Progetto esemplificativo, di aver preso visione e di aver ricevuto (nei casi previsti dalla normativa vigente) il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari, e di aver preso visione e di aver ricevuto la dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari applicabili. Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto. …………………………………………… Polizza emessa in ................................... il ……/……/……… • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638Il Contraente (Firma) .......................................................................... (o del Rappresentante Legale, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, nei casi previsti) L’Assicurato (Firma) .......................................................................... (se diverso dal Contraente) L’Addetto all’intermediazione Poste Italiane S.p.A.A. Patrimonio BancoPosta .......................................................................... Poste Vita S.p.A. .......................................................................... Xxxxxxxxx Xxxxxx Rappresentante di Poste Vita S.p.A. in virtù di Procura Speciale Polizza emessa in ......................................................................................... il (data) ............/............/.................. Polizza di Assicurazione sulla vita Nr ..................................................................... Preso atto di quanto descritto nell’informativa (ex Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE (GDPR)) consegnata preliminarmente alla sottoscrizione del presente Contratto di polizza, soggetta all’attività il contraente esprime liberamente, il proprio consenso in merito alle finalità del trattamento di direzione e coordinamento di quest’ultimaseguito riportate. Il suddetto consenso al trattamento dei dati personali rilasciati dal contraente, è facoltativo ed un eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sul regolare svolgimento delle prestazioni legate ai contratti stipulati con il Gruppo Assicurativo Poste Vita.