Common use of DICHIARA Clause in Contracts

DICHIARA. □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune di prov. dal / /_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 e smi, conseguito presso la Regione in data / _/ - la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune aver preso visione e di prov. essere consapevole di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto; • di aver preso visione del Piano di Avviamento, redatto in conformità alle apposite linee guida allegate sub A all’Avviso, e di essere consapevole di tutti gli impegni ivi assunti nella qualità di Richiedente e ⬜ nella qualità di persona giuridica Centro di Eccellenza già costituita e sopra identificata, oppure ⬜ nella qualità di Partner Fondatore e futuro socio della costituenda persona giuridica Centro di Eccellenza; • di essere consapevole che la concessione della Sovvenzione richiesta è subordinata alle risultanze delle valutazioni realizzate da Lazio Innova, dal / /_ □ Nucleo di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare Valutazione ed all’approvazione da parte dei dai candidati inseriti competenti organi regionali; • (in graduatoria caso di altra Regione Aggregazione Temporanea non ancora costituita) di conferire mandato speciale , gratuito ed irrevocabile con rappresentanza al Capofila , e per esso al suo Legale Rappresentante, in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO forza del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 quale quest’ultimo potrà: - stipulare in nome e smiper conto proprio e dei mandanti, conseguito presso con ogni e più ampio potere, approvando sin d’ora senza riserve, tutti gli atti connessi, consequenziali e necessari da sottoscrivere con Lazio Innova S.p.A e/o la Regione in data / _/ Lazio, ivi compresa la più ampia rappresentanza processuale; - rappresentare i mandanti per la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇tenuta dei rapporti con Lazio ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇S.p.A. e/o Regione Lazio restando investita della rappresentanza anche processuale nei confronti dell’amministrazione conferente per tutte le obbligazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dall’Avviso in oggetto fino all’estinzione di ogni rapporto con Lazio Innova S.p.A. e/o Regione Lazio. consapevole delle sanzioni penali, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazionerichiamate dall’art. Data Firma per esteso Il sottoscritto76, consapevole che le false dichiarazionialtresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta persona giuridica sopra indicata decadrà dai benefici per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con i quali la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.stessa dichiarazione è rilasciata

DICHIARA. □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune aver preso visione e di prov. essere consapevole di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto; • di aver preso visione del Piano di Avviamento, redatto in conformità alle apposite linee guida allegate sub A all’Avviso, e di essere consapevole di tutti gli impegni ivi assunti nella qualità di Richiedente e ⬜ nella qualità di persona giuridica Centro di Eccellenza già costituita e sopra identificata, oppure ⬜ nella qualità di Partner Fondatore e futuro socio della costituenda persona giuridica Centro di Eccellenza; • di essere consapevole che la concessione della Sovvenzione richiesta è subordinata alle risultanze delle valutazioni realizzate da Lazio Innova, dal / /_ □ Nucleo di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare Valutazione ed all’approvazione da parte dei dai candidati inseriti competenti organi regionali; • (in graduatoria caso di altra Regione Aggregazione Temporanea non ancora costituita) di conferire mandato speciale, gratuito ed irrevocabile con rappresentanza al Capofila , e per esso al suo Legale Rappresentante, in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO forza del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 quale quest’ultimo potrà: - stipulare in nome e smiper conto proprio e dei mandanti, conseguito presso con ogni e più ampio potere, approvando sin d’ora senza riserve, tutti gli atti connessi, consequenziali e necessari da sottoscrivere con Lazio Innova S.p.A e/o la Regione in data / _/ Lazio, ivi compresa la più ampia rappresentanza processuale; - rappresentare i mandanti per la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇tenuta dei rapporti con Lazio ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇S.p.A. e/o Regione Lazio restando investita della rappresentanza anche processuale nei confronti dell’amministrazione conferente per tutte le obbligazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dall’Avviso in oggetto fino all’estinzione di ogni rapporto con Lazio Innova S.p.A. e/o Regione Lazio. consapevole delle sanzioni penali, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazionerichiamate dall’art. Data Firma per esteso Il sottoscritto76, consapevole che le false dichiarazionialtresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta persona giuridica sopra indicata decadrà dai benefici per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con i quali la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.stessa dichiarazione è rilasciata

DICHIARA. □ in qualità di ESSERE RESIDENTE nel Comune proprietario del fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di prov. dal / alberi (gruppo/_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110filare) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e smi, conseguito presso la Regione per il quale è stato richiesto il contributo avente diritto in data / _/ - la procedura relazione al fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di assegnazione alberi (gruppo/filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli ambiti territoriali vacanti avverrà Alberi Monumentali FVG e per il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇, 21 – BOLOGNA – Sala 105quale è stato richiesto il contributo rappresentante del proprietario del fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (gruppo/b filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e per il quale è stato richiesto il contributo rappresentante dell’avente diritto in relazione al fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (1° pianogruppo/filare) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, di cui al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA quale è stato richiesto il contributo di aver provveduto al pagamento dell’imposta sostenuto per l’anno le seguenti spese, per l’attività di bollo dovuta cura e gestione dell’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (gruppo/filare) di cui trattasi come evidenziabile da regolare/I fattura/e fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento NOTA: Il presente campo non va compilato dagli enti pubblici in applicazione dell’articolo 42 della L.R. 7/2000. Valutazioni fitopatologiche e di stabilità non invasive Potature Cura delle ferite Interventi di potatura e cura degli apparati radicali Consolidamenti Trattamenti biologici in chioma Trattamento biologici di miglioramento delle condizioni del suolo Installazione sistema parafulmine Posa di steccati e recinzioni per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con evitare l’accesso e per tutelare la marca da bollo numero identificativo………pubblica incolumità Realizzazione percorsi o pavimenti sollevati e aerati per evitare il compattamento del terreno Pulizia sottobosco e piante concorrenti o infestanti Incontri pubblici divulgativi Riproduzione e conservazione Spese tecniche del professionista Il riepilogo delle spese viene effettuato a rendicontazione delle stesse, compilando il totale a rendiconto per ogni singola voce.……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. □ l’immediata esecutività della presente deliberazione di ESSERE RESIDENTE nel Comune approvare il seguente programma di provmassima della manifestazione “UN GIORNO DI PRIMAVERA 2014: SAGRA DELLA PORCHETTA E DEL FINOCCHIETTO SELVATICO” che si svolgerà il 02 giugno 2014 in occasione della Festa della Repubblica: mattina: - sfilata ed esposizione carretto siciliano; sfilata sbandieratori e corteo medievale; - spettacolo di intrattenimento; - onori al monumento dei caduti del paese con la partecipazione della Fanfara dei Bersaglieri; pomeriggio: - distribuzione pasta con finocchietto selvatico; - sfilata e carosello Fanfara dei Bersaglieri; - esposizione carretto siciliano; - spettacolo di intrattenimento; sera - degustazione porchetta; - concerto Fanfara dei Bersaglieri; di dare mandato al Responsabile del Settore Amministrativo-Finanziario di porre in essere gli atti necessari e consequenziali all’organizzazione della manifestazione; di nominare un Direttore per la verifica e l’attestazione della regolarità dello svolgimento della manifestazione; di dare atto che la spesa complessiva di € 13.543,11 troverà copertura nei seguenti interventi del bilancio 2104, gestione competenza, riferimento bilancio 2013: Organizzazione manifestazione € 13.300,00 intervento 1.07.02.03; Corona di alloro € 80,00 intervento 1.07.02.02; Diritti SIAE € 163,11 intervento 1.07.02.07; di dare atto che l’ENEL S.p.a., giusta nota n. 2322 del 13 maggio 2014, ha sponsorizzato la manifestazione assegnando € 5.000,00; di dichiarare la deliberazione immediatamente esecutiva ai sensi della L.R. n. 44/1991 nella considerazione che la manifestazione dovrà svolgersi il 02 giugno 2014. dal / /_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato approvare il seguente programma di massima della manifestazione “UN GIORNO DI PRIMAVERA 2014: SAGRA DELLA PORCHETTA E DEL FINOCCHIETTO SELVATICO” che si svolgerà il 02 giugno 2014 in occasione della Festa della Repubblica: mattina: sfilata ed esposizione carretto siciliano; sfilata sbandieratori e corteo medievale; spettacolo di intrattenimento; onori al monumento dei caduti del paese con la Continuità Assistenziale □ partecipazione della Fanfara dei Bersaglieri; pomeriggio: distribuzione pasta con finocchietto selvatico; sfilata e carosello Fanfara dei Bersaglieri; esposizione carretto siciliano; spettacolo di AVER CONSEGUITO intrattenimento; sera degustazione porchetta; concerto Fanfara dei Bersaglieri; di dare mandato al Responsabile del Settore Amministrativo Finanziario di porre in essere gli atti necessari e consequenziali all’organizzazione della manifestazione; di nominare Direttore per la verifica e l’attestazione della regolarità dello svolgimento della manifestazione il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgssig. n. 368/99 e smi, conseguito presso la Regione in data / _/ - la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇, dipendente comunale; di dare atto che la spesa complessiva di € 13.543,11 troverà copertura nei seguenti interventi del bilancio 2104, gestione competenza, riferimento bilancio 2013: Organizzazione manifestazione € 13.300,00 intervento 1.07.02.03; Corona di alloro € 80,00 intervento 1.07.02.02; Diritti SIAE € 163,11 intervento 1.07.02.07; Indi, considerato che la manifestazione si dovrà svolgere il 02 giugno 2014, con votazione unanime favorevole, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, della L.R. n. 44/1991 l’immediata esecutiva della presente deliberazione di concedere un contributo di € 214,72 all’Istituto Comprensivo Statale “▇. ▇▇▇▇“ di Caltavuturo, con sezione staccata in ▇▇▇▇▇▇▇▇ Bagni, viale per la partecipazione di n. 7 alunni della scuola dell’infanzia di ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b alla visita del Bioparco di Sicilia di Carini (1° pianoPA) - del 30 maggio 2014; di dare mandato al Responsabile del Settore Amministrativo-Finanziario di porre in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata essere gli atti necessari e consequenziali al presente provvedimento; di dare atto che la spesa graverà sull’intervento 1.04.05.05 bilancio 2014, gestione competenza, riferimento bilancio 2013; di dare atto che il contributo sarà erogato successivamente alla diffusione del Covid-19, al fine presentazione di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL regolare rendiconto; di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, dichiarare la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti deliberazione immediatamente esecutiva ai sensi del codice penale (Artdella L.R. n. 44/1991 nella considerazione che la visita è stata già programmata dall’Istituto Comprensivo “▇. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente ▇▇▇▇” di Caltavuturo in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativo………data 30 maggio 2014.……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune essere professionista iscritta agli Ordini o ai Collegi professionali; - di prov. dal / essere iscritta all’Ordine/_ □ Collegio professionale con numero di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato iscrizione della provincia di - di essere iscritta, ai fini degli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi, presso la Continuità Assistenziale □ Cassa previdenziale o Istituto di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti previdenza (da compilare specificare): Numero posizione: di essere Associazione professionale con una propria posizione previdenziale, assistenziale e assicurativa iscritta alla Cassa previdenziale o Istituto di previdenza (da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria specificare): Numero posizione: di altra Regione in corso essere Associazione professionale priva di validità) □ una propria posizione previdenziale, assistenziale e assicurativa, che i singoli professionisti associati sono iscritti all’Ordine/Collegio professionale e che sono iscritti presso la Cassa previdenziale o Istituto di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE previdenza indicati nella tabella seguente: di essere professionista aderente alle associazioni professionali contenute nell’elenco di cui al D.Lgs. comma 7 all’articolo 2 della legge 14 gennaio 2013, n. 368/99 4 “Disposizioni in materia di professioni non organizzate”; - di essere iscritta all’Associazione professionale (specificare) - di essere iscritto, ai fini degli adempimenti previdenziali, assistenziali e smiassicurativi, conseguito presso la Gestione separata INPS prevista dall'art. 2, comma 26 della Legge 335/95, con il numero: di non essere lavoratore dipendente o pensionato oppure: di non avere una posizione previdenziale o assicurativa aperta per le seguenti motivazioni: l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000. Località e data …………… In fede (apporre la firma digitale) Codice fiscale partita i.v.a.  un contributo compilare quadri A e C  gettoni di presenza, lavoro autonomo professionale od occasionale, collaborazioni coord. e cont. ecc. compilare quadri B e C  indennità di esproprio (art. 67 commi a) e b), art. 68 comma 1) T.U.I.R.) compilare quadri B e C Quadro A Ai fini dell’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% di cui all’art. 28 D.P.R. 600/73 si dichiara che il contributo è destinato a finanziare: A  un’attività d’impresa A1  per l’acquisto di beni strumentali A2  per scopi diversi dall’acquisto di beni strumentali (es. in conto esercizio)  (ritenuta acconto 4%) B  un’attività dal cui esercizio non deriva reddito d’impresa ai sensi dell’art. 55 D.P.R. 917/86 C  un soggetto previsto dall’art. 74 del TUIR 917/86 non soggetto all’Ires (es. comuni, province, consorzi tra enti locali, ecc.) D  una ONLUS per la quale è applicabile l’esenzione di cui all’art. 16 del D.Lgs 4.12.1997, n. 460. Quadro B Quadro B1 Il rapporto con la Regione in data / _/ - la procedura Veneto si è instaurato per: 1  partecipazione a commissione, comitato, ecc. istituiti con legge statale o regionale. Compilare quadri B2 e C 2  partecipazione a commissione, comitato, ecc. istituiti con delibera di giunta o altro atto amm.vo. Compilare quadri B2, B3 e C 3  prestazione di lavoro autonomo professionale. Obbligo ad emettere fattura. Compilare quadro C 4  prestazione di lavoro autonomo occasionale. Esclusione dal campo IVA. Compilare quadro C 5  prestazione per collaborazione coordinata e continuativa. Compilare quadri B3 e C 6  assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la borsa di studio. Compilare quadro C 7  indennità di esproprio per cessione di terreno. Compilare anche quadro ▇ ▇▇  ▇▇▇▇▇▇▇▇ (▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b da ritenuta a titolo di imposta) 7b  edificabile (1° pianosoggetto a ritenuta del 20% a titolo di imposta) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.8  premi 9  altro specificare)

DICHIARA. di essere INTERESSATO, senza che ciò prefiguri alcuna responsabilità precontrattuale, all’operazione di transazione sui Crediti Pregressi ai sensi del sopra citato Decreto Commissariale n. 12/2011 e ss.mm.ii. e, a tal fine, chiede che venga svolta l’istruttoria prevista dal paragrafo 4 della Parte A delle “Nuove Linee Guida in materia di accordi transattivi e di pagamento dei creditori”, allegate al Decreto n. 12/2011 e ss.mm.ii., sui Crediti oggetto della presente richiesta, finalizzata ad ottenere la certificazione ovvero, laddove previsto, il pagamento degli stessi; - che i Crediti oggetto della presente richiesta □ di ESSERE RESIDENTE nel Comune di prov. dal / /_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _SONO / □ NON SONO da considerarsi “Crediti Pregressi” di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA “piccolo importo”, come definiti dal Decreto n. 22/2012 pubblicato sul B.U.R.C. n. 17 del 19 Marzo 2012; - che l’Impresa è associata all’Associazione di categoria FEDERFARMA NAPOLI ; - in riferimento a quanto previsto al paragrafo 8, lettera d), della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare Parte A delle Nuove Linee Guida in materia di accordi transattivi e di dilazione di pagamento, relativamente alla prioritaria stipula di accordi transattivi sui Crediti Pregressi, nei quali vi sia la rinuncia da parte dei dai candidati del creditore a qualsiasi tipo di indennizzo forfettario, di □ RINUNCIARE / □ NON RINUNCIARE a qualsiasi tipo di indennizzo forfettario; - che i crediti inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgsnel file excel correttamente compilato secondo le istruzioni tecniche pubblicate sul sito ▇▇.▇▇.▇▇. n. 368/99 e smi, conseguito presso la Regione in data / _/ - la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la S.p.a. (▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇ .▇▇), e trasmesso unitamente alla presente a mezzo posta elettronica certificata (PEC) alla [Azienda Sanitaria] e alla ▇▇.▇▇-.▇▇▇▇▇▇▇. S.p.a., viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇rappresentano la totalità dei crediti riferiti a partite già fatturate al 30 giugno 2011 e ad oggi ancora vantati dall’Impresa nei confronti dell’Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro del SSR, 21 – BOLOGNA – Sala 105crediti che, alla data odierna, sono nella titolarità della Impresa (i Crediti Pregressi Impresa) o oggetto di cessioni “pro solvendo” o “mandati all’incasso”; - che negli appositi campi del file excel sono fedelmente riportate le cessioni pro solvendo ed i mandati all’incasso con procura alle liti già notificati all’Azienda Sanitaria; - che negli appositi campi del file excel sono fedelmente riportate TUTTE le azioni giudiziarie ordinarie e/b (1° piano) o amministrative, monitorie ed esecutive; - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione che, rispetto ai crediti inseriti nel file excel, a seguito dell’instaurazione del Covid-19procedimento esecutivo, al fine non ha incassato alcuna somma; - che per i crediti oggetto di evitare assembramentipignoramento, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria inseriti nel sito dell’AUSL di Imolafile excel, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti non ha ricevuto l’assegnazione delle somme pignorate ai sensi del codice penale (Artdegli articoli 505 c.p.c. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Provss.; - che □ E’ INTERESSATO / □ NON E’ INTERESSATO ad aderire all’operazione di certificazione eventualmente prevista per i Crediti Correnti e Futuri. il Residente in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativoNAPOLI, ……………….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. □ Ai sensi dell’art. 85 comma 3 del D.lgs. 159/2011 di: di ESSERE RESIDENTE nel Comune non avere conviventi avere i seguenti conviventi di prov. dal / maggiore età residenti nello Stato Italiano: Nome Cognome Nata/_ □ di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ di AVER CONSEGUITO il diploma di LAUREA in Medicina e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso di validità) □ di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE di cui al D.Lgs. n. 368/99 e smi, conseguito presso la Regione in data / _/ - la procedura di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in Nome Cognome Nata/o a Prov. CAP Viail Nome Cognome Nata/o a Prov. il Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.lgs. n.196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo _____________________________ data _____________________________ (*) la dichiarazione in oggetto è da presentare da tutti i soggetti monitorati al controllo antimafia come previsto ai sensi dell’art. 85 del D.lgs. n. 159/2011 e s.m.i secondo la ragione sociale dell’impresa/società/consorzio/r.t.i. Impresa individuale Titolare dell’impresa direttore tecnico (se previsto) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 Società di capitali o cooperative Legale rappresentante Amministratori direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale socio di maggioranza (nelle società con un numero di soci pari o inferiore a 4) socio ( in caso di società unipersonale) membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del codice civile, al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs 231/2001; familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1-2-3-4-5-6-7 Società semplice e in nome collettivo tutti i soci direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società in accomandita semplice soci accomandatari direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società estere con sede secondaria in Italia coloro che le rappresentano stabilmente in Italia direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1, 2 e 3 Società estere prive di sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia Coloro che esercitano poteri di amministrazione, rappresentanza o direzione dell’ impresa familiari conviventi dei soggetti di cui al punto 1 Società personali (oltre a quanto espressamente previsto per le società in nome collettivo e accomandita semplice) Soci persone fisiche delle società personali o di capitali che sono socie della società personale esaminata Direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna legale rappresentante componenti organo di amministrazione direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 percento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4 e 5 Consorzi ex art. 2602 c.c. non aventi attività esterna e per i gruppi europei di interesse economico legale rappresentante eventuali componenti dell’ organo di amministrazione direttore tecnico (se previsto) imprenditori e società consorziate ( e relativi legale rappresentante ed eventuali componenti dell’ organo di amministrazione) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4 e 5 Raggruppamenti temporanei di imprese tutte le imprese costituenti il Raggruppamento anche se aventi sede all’ estero, nonché le persone fisiche presenti al loro interno, come individuate per ciascuna tipologia di imprese e società direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1, 2 e 3 Per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro (vedi lettera c del comma 2 art. 85) concessionarie nel settore dei giochi pubblici Oltre ai controlli previsti per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro, la documentazione antimafia deve riferirsi anche ai soci e alle persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla predetta soglia mediante altre società di capitali, la documentazione deve riferirsi anche al legale rappresentante e agli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della societa'socia, alle persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale societa', nonche' ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. La documentazione di cui al periodo precedente deve riferirsi anche al coniuge non separato. l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________ nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________ via/piazza _____________________________________n.____ nella sua qualità di ______________________________________ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. DICHIARA di aver provveduto 159. (*) la dichiarazione in oggetto è da presentare da tutti i soggetti monitorati al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con controllo antimafia come previsto ai sensi dell’art. 85 del D.lgs. n. 159/2011 e smi ,secondo la marca da bollo numero identificativo………ragione sociale dell’impresa/società/consorzio/ rti. Vedi tabella allegata.……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

DICHIARA. □ 3) Che per la suindicata Ditta, ai sensi dell’art.38, comma 1 del D.Lgs. n.163/06, non esistono cause di ESSERE RESIDENTE nel Comune esclusione dalla partecipazione alle procedure di prov. dal / /_ □ affidamento degli appalti di NON ESSERE ATTUALMENTE CONVENZIONATO a tempo indeterminato la Continuità Assistenziale □ servizi, e che, in particolare: a) non si trova in stato di AVER CONSEGUITO il diploma fallimento, di LAUREA in Medicina liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e Chirurgia presso l’Università di il / / con voto / (specificare se il voto di laurea nei suoi riguardi non è espresso in 100 o 110) □ di ESSERE ATTUALMENTE ISCRITTO all’Ordine dei Medici di dal / _/ □ di ESSERE INSERITO nella GRADUATORIA della REGIONE valevole per l’anno 2020 con punti (da compilare da parte dei dai candidati inseriti in graduatoria di altra Regione in corso un procedimento per la dichiarazione di validitàuna di tali situazioni I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla Stazione appaltante, presso (è obbligatorio indicare l’amministrazione certificante, nr. telefono e fax del competente ufficio a cui la stazione appaltante potrà rivolgersi per la verifica dei dati - Camera di Commercio di tel. n. , fax. Tribunale di , sez. fallimentare, tel. n. fax ; altro b) □ l’inesistenza a suo carico di ESSERE IN POSSESSO del TITOLO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINAGENERALE procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al D.Lgsall'art. 3 della legge 27/12/1956, n. 368/99 1423 od una delle cause ostative previste dell’art. 10 della L. 31.05.1965, n.575. (l’esclusione e smiil divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda: per l’impresa individuale: il titolare o il direttore tecnico; per società in nome collettivo: il socio o il direttore tecnico; per società di accomandita semplice: i soci accomandatari o il direttore tecnico; altro di tipo di società: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico.) c) che a proprio carico ed a carico del titolare, conseguito presso la Regione del legale rappresentante e degli amministratori non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in data / _/ - la procedura giudicato, o emessi decreti penali di assegnazione degli ambiti territoriali vacanti avverrà il giorno giovedì 8 ottobre 2020 presso la ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇condanna divenuti irrevocabili, viale ▇▇▇▇ ▇▇▇▇oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, 21 – BOLOGNA – Sala 105/b (1° piano) - in funzione dell'attuale situazione emergenziale legata alla diffusione del Covid-19, al fine di evitare assembramenti, contestualmente alla pubblicazione della graduatoria nel sito dell’AUSL di Imola, verranno pubblicate le modalità di scaglionamento orario di convocazione - nessuna comunicazione ulteriore verrà inviata ai fini della convocazione. Data Firma per esteso Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi dell’articolo 444 del codice penale di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla propria affidabilità morale e professionale ; (Art. 75 l’esclusione e 76 dpr 28.12.2000 n. 445il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda: per l’impresa individuale: il titolare o il direttore tecnico; per società in nome collettivo: il socio o il direttore tecnico; per società di accomandita semplice: i soci accomandatari o il direttore tecnico; altro di tipo di società: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico.) d) Cognome Nome Nato a Prov. di non aver violato il Residente divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della L. 19.03.1990, n.55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in Prov. CAP Via/piazza n. DICHIARA materia di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo dovuta per le istanze di partecipazione all’assegnazione di incarichi vacanti presso Aziende USL con la marca da bollo numero identificativo……….……..……….del (1) (1) NB: Numero identificativo della marca da bollo di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento sicurezza e a renderlo disponibile ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta stazione appaltante o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale; g) l’inesistenza a carico della ditta, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi di pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l'Impresa è stabilita; h) che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando, non si è reso colpevole di false dichiarazioni in merito ai fini dei successivi controlli.requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti