ISTANZA DI MEDIAZIONE

ISTANZA DI MEDIAZIONE

Il sottoscritto Sig.                                      , nato il   / /    

a                               , residente in                        , via

                           n.      C.F.                    ,

P.I.          Tel./Cell.            , E‐mail               @             . , PEC

                         @      . , assistito da                   

con studio in                 , via                  , presso il quale elegge domicilio.

Istante

NEI CONFRONTI DI

                         , [residente/con sede] in                       , via

                      n.    C.F.               , P.I.          

Tel./Cell.                    , E‐Mail                @              . , PEC

            @             . , assistito da                         , con studio in                , via                    .

PREMESSO

‐ Che è insorta controversia fra le parti avente ad oggetto:

Per le seguenti ragioni:

Tutto ciò premesso, l’istante,

CHIEDE

all’Organismo adito di avviare il procedimento di mediazione ex art. 4 e ss. d. lgs. n.28/2010 per risolvere la

seguente controversia:

Valore indicativo della controversia: .........................................

Documenti allegati: .................................................................

L’istante dichiara di conoscere il regolamento del suddetto Organismo, di accettarne il contenuto e le relative tariffe. L’istante dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n.196/03 di essere stato edotto che i dati personali richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi verranno utilizzati limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione e presta conseguentemente il consenso al loro trattamento. L’istante prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità del procedimento di mediazione.

           , L’ istante (firma):